脑血栓头痛2天
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-09-13 08:34
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【病案介绍】
主诉
女性,63岁
头痛2天
现病史
患者综于入院前2天，无明显诱因出现头痛，以右侧为著，呈持续性钝痛，无头晕，无恶心、呕吐，无饮水无吃咳，无肢体活动障碍无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。在家口服药物治疗，效果不佳，故为求诊治而来我院就诊，头颅CT：左侧基底节区腔梗右侧颗叶软化灶。遂以“脑血栓形成收入院。自发病以来，患者神志清，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便如常。
既往史
既往糖尿病病史10年，平时口服“二甲双胍片、阿卡波糖”血糖控制不详；否认高血压病史；无冠心病病史，无肝炎、结核等传染病接触史，无外伤、手术及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：106次/分，R：20次/分，BP：128/78mmHg
。发育正常，营养中等，神志清楚，言语可。查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏浊音界不大，心律106次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，肝牌未触及，肠鸣音正常神经系统：意识清楚，言语可，双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在，口角无偏斜。伸舌居中；四肢肌力、肌张力未见明显异常，颈无抵抗，克氏征阴性，巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:左侧基底节区腔梗右侧颞叶软化灶。心电图示窦性心动过速心律106次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑血栓形成2.2型糖尿病
鉴别诊断
1.脑出血：患者多为老年、活动时发病，有高血压、动脉硬化病史，突然出现口角歪斜，一侧肢体活动障碍，伴有头痛、恶心、呕吐不适，头颅CT可明确诊断。2.颅内占位病变颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MI检查可以确诊。
诊治经过
入院后完善相关检查，给予.内科一级护理、低盐低脂饮食、氧气吸入，心电监测、动态血压监测给予活血化瘀、抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、改善脑细胞代谢及对症等治疗
诊断结果
1.脑血栓形成2.2型糖尿病
【分析总结】
患者老年女性，63岁，急性发病，营养及精神状态一般，初步诊断为1.脑血栓形成；2.2型糖尿病。现发病时间短，病情处于急性期，尚不稳定，有可能出现脑梗死进展、脑出血、脑水肿、应激性溃疡、电解质代谢紊乱、恶性心律失常、心力衰竭、合并感染、淬死及其他不可预知的不良事件，建议积极观察治疗，尽快完善相关检查以指导下一步治疗及预后，预计早期医|疗费用较高。
病例来源：爱爱医
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