【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不灵伴言语不清、头痛36小时。
现病史
患者36小时前夜间睡醒后发现自己左侧肢体活动不灵，不能起身。伴发言语不清，但能够与家属正常交流。同时出现头痛，为前额持续性钝痛，恶心，未吐。休息后未见明显缓解，为就医。27小时前，患者家属发现患者口角歪斜，饮水呛咳及吞咽困难。就诊于我院急诊，行头CT示右侧大脑半球梗塞，诊断为“急性脑梗死（大面积）、房颤“。对症给予降颅压、改善循环、营养神经、扩冠等对症支持治疗。治疗后言语不清、饮水呛咳及吞咽困难等症状较前略缓解。现为求进一步诊疗入住我科。病来患者无发热，无意识障碍，无抽搐发作等不适主诉，精神状态可，进食少，睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。
既往史
冠心病 房颤 心功能不全30余年，平素口服“倍他乐克、欣康”等控制心律及症状。高血压病20余年，最高可达180/90mmHg，口服“硝苯地平”控制血压，未系统监测。2型糖尿病20余年，口服“阿卡波糖”，皮下注射胰岛素控制血糖，未系统监测。
查体
T：36.5℃，P：110次/分，R：18次/分，BP：170/120mmHg
T:36.5℃ ,P:110次/分,R:18次/分,BP:170/120mmhg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，房颤，心律128次/分。第一心音强弱不等。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏东良好。
专科查体：神志清醒，言语不清。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼右侧同向凝视，无眼震。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，软腭及悬雍垂居中。颈强阳性。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力IV级。四肢肌张力正常。BCR、TCR、PSR、ASR（L：-，R：+)。Babinski征（L：+，R：-)。深浅感觉及共计查体无法配合。
辅助检查
头CT右侧大脑半球梗塞？结合MR检查：脑内多发腔梗及缺血灶，老年性脑改变。脑白质疏松。血生化检查（我院急诊）血常规：白细胞计数WBC12.34*10~9/L，淋巴细胞计数LY#0.57*10~9/L，粒细胞计数NE#11.07*10~9/L，粒细胞比率NE%89.7%，红细胞计数RBC5.15*10~12/L，血红蛋白浓度HGB162g/L。血浆B型钠尿肽（BNP）测定BNP920pg/ml。心肌酶谱：血清乳酸脱氢酶测定LDH840U/L。血浆纤维蛋白原测定Fg7.00g/L。葡萄糖测定GLU14.0mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1、急性脑血栓2、高血压3级（极高危险组）3、冠心病 心功能不全4、心律失常 房颤 5、2型糖尿病
鉴别诊断
小脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊治经过
完善入院常规检查如血常规、心电图等 2、给予患者改善脑循环、抗血小板聚集、清除氧自由基、营养脑神经、降颅压、抗炎等对症支持治疗。
诊断结果
1、急性脑血栓2、高血压3级（极高危险组）3、冠心病 心功能不全4、心律失常 房颤 5、2型糖尿病
病例来源：爱爱医
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控制血压，积极治疗心脏病、糖尿病，长期服用小量阿司匹林以抗高凝血状态。康复护理在病情稳定，心功能良好，无出血倾向时及早进行。