【病案介绍】
主诉
精神错乱6小时,右侧肢体无力2小时入院。
现病史
入院前6小时,无明显诱因下出现精神错乱,呈持续性,但期间有2小时缓解期,发作时答非所问,且暴躁不安;无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无咳嗽、咳痰,无腹泻。就诊于当地门诊,输液治疗(脉络宁),未见明显好转。入院前2小时,患者出现右侧肢体无力,为求进一步诊治,来我院就诊。头颅cT:左侧基底节区软化灶。遂以“脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神差,食欲减退,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史20年,规律回服降压药物治疗,血压控制可;否认肝炎结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：81次/分，R：19次/分，BP：143/78mmHg
T:36.2℃ ,P:81次/分,R:19次/分,BP:143/78mmhg。发育正常,营养中等,精神差,言语不流利,查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律84次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚言语不流利,查体欠合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。右上肢肌力0级,右下肢肌力2级,左侧肢体肌力未见明显异常,四肢肌张力未见明显异常脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头ct左侧基底节区软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片尼莫地平片、奥扎格雷、低分子肝素、依达拉奉、紅花黄色素、疏血通等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级。
全部评论