腔隙性脑梗塞眩晕一例
鞠春秋外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-10-08 10:37
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【病案介绍】
主诉
眩晕2小时
现病史
缘于入院前2小时无明显诱因下出现眩晕,无头痛,无肢体活动障碍,无言语不利,无呕吐,无腹痛,腹写,无意识障碍及大小便失禁。患者在家未行特殊治疗,为进步诊治急来本院就诊,查头颅CT示两基底节区腔梗老年脑。遂以“腔隙性脑梗塞”入我科。患者自发病以来神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
既往糖尿病史18年,口服“格列苯脲”等药物治疗:高血压病史6年,口服“利血平硝苯地平”等药物。否认肝炎、结核等传染病史。
查体
T：36.4℃，P：91次/分，R：19次/分，BP：145/88mmHg
T:36.4℃ ,P:91次/分,R:19次/分,BP:145/88mmhg。育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律91次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力V级,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:两基底节区腔梗老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
1.腔隙性脑梗塞2.2型糖尿病;3高血压3级。
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;2.给予内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,静点天麻素、盐酸川芎嗪等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律91次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力V级,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律91次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力V级,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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