【病案介绍】
主诉
头部不适1个月,加重2天入院。
现病史
于入院前1个月,无明显诱因出现头部不适,发胀,不清亮,无明显头量、头痛,觉晕晕沉沉,无肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,月余来未在意及诊治,近2天来,自诉可能由于劳累(田间喷洒农药),上述病情加重,伴恶心,呕吐一次,食欲差,昨日门诊头颅CT示:左基底节区陈旧腔梗;在家静点“舒血宁、葛根素”等药物治疗,病情无好转,故为进一步诊治而来我院,遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,食欲差,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往无高血压、糖尿病及冠心病病史。
查体
T：36.5℃，P：61次/分，R：18次/分，BP：166/98mmHg
T:36.5℃ ,P:61次/分,R:18次/分,BP:166/98mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鳴音正常神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左基底节区陈旧腔梗
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高脂血症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血糖、糖化血紅蛋白、肝肾功能、电解质待结果回以指导进步临床用药;2.内科二級护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,给予静点依达拉奉天麻素、红花黄色素等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高脂血症。
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