【病案介绍】
主诉
头痛、头沉7天,加重伴左侧面部不自主抖动5天入院。
现病史
入院前7天,无明显诱因出现头痛、头沉,以头顶部较重,呈持续性钝痛,无头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳呜,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时就诊于当地诊所,给予口服药物治疗(具体名量不详),患者头痛稍缓解,前5天来,上述症状加重,伴左侧面部不自主抖动,呈阵发性,发作时出现言语不利,间歇式恢复正常,急来我院就诊,头颅核磁示:两额点状缺血性改变。遂以“缺血性脑血管病收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
既往史
高血压病史2年,未规律口服“罗布麻”等降压药物治疗,血压控制不详;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：137/85mmHg
T:36.4℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:137/85mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski i征阴性。
辅助检查
头颅核磁示:两额点状缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级(高危)。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂待结果以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服尼莫地平、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片,给予天麻素、胞磷胆碱钠、甲钴胺等药物治疗,密观病情变化。
诊断结果
患者平素月经规则，14岁初潮，3/24天，量中，无痛经，LMP：2016-07-22。患者于3年前常规体检发现附件囊肿(5.0"3.8cm)，未诉腹痛、腹胀，否认发热、畏寒等不适，曾行桂枝茯苓胶囊中成药物治疗，效果欠佳。后动态监测B超包块变化不大。患者于20天前(无明显诱因开始出现**出血，量如月经量，持续3天赶紧。间隔5天后再次出现**出血，量明显多于月经量，后渐减少，时有时无，持续至今未尽。于3天前**出血再次增多，伴有大量血块，伴乏力、视物朦胧及头晕，无腹痛腹胀，无**坠胀，无胸闷心悸等不适，昨日查彩超；左侧附件囊肿(5.5·4.2'5.6cm)，环位正常。查血清肿瘤标志物(CEA、CA125、CA153)无异常。因**出血量多，来我院急诊。
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