【病案介绍】
主诉
患者主因"困倦2天，加重伴口角右偏2小时"入院；
现病史
患者家属代诉患者于入院前2天无明显诱因出现困倦，寐多，伴双下肢无力，活动障碍，无意识障碍，无呕吐、腹泻，在当地静点药物（脉络宁、维脑路通、脑复康）治疗1天，上述症状持续存在无缓解，并于2小时前出现口角右偏，右侧眼裂变小，为求进一步诊治急来我院。现症见：困倦，双下肢无力，活动障碍，口角右偏，右侧眼裂变小，舌质红，苔黄，脉弦。患者自发病以来，神志清，精神差，进食可，寐多，大小便正常。
既往史
既往"脑梗塞"病史8年余，同期发现"高血压、冠心病、脑萎缩"，平素口服药物（阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、尼莫地平片、马来酸依那普利片、苯磺酸左旋氨氯地平片）治疗，家属诉血压控制情况不佳于"140-150/?mmHg"；1年前再次患"脑梗塞"病,治疗后遗留言语不利后遗症；否认"糖尿病、脑出血"病史，否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史。
查体
T：36.3℃，P：57次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg
T:36.3℃ ,P:57次/分,R:18次/分,BP:150/90mmhg。神志清，精神差，轮椅推入病房，言语不利，平卧位，查体合作。右侧眼裂减小，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，口角右偏，伸舌不出，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律57次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。双侧上肢肌力5级，双侧下肢肌力4+级，肌张力正常，双侧Babinski征（+）。
辅助检查
颅脑CT：1.多发腔隙性脑梗塞，部分软化。2.脑萎缩，脑白质变性。3.右侧桥脑前池增宽，建议必要时MRI。4.基底动脉钙化。心电图：窦性心动过缓，T波改变（Ⅱ、Ⅲ、avF）。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗塞 2.脑萎缩 3.高血压 4.心律失常窦性心动过缓 5.冠心病 无症状心肌缺血
鉴别诊断
1.脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。 2.脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅CT可鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，绝对卧床，低盐低脂饮食，静脉高营养治疗，留陪人，测血压；治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硫酸氢氯吡格雷片、硝苯地平缓释片、复方利血平片"，静点"奥扎格雷、香丹注射液、脑复康"以抗血小板聚集，活血化瘀、营养脑细胞及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.多发性脑梗塞 2.脑萎缩 3.高血压 4.心律失常窦性心动过缓 5.冠心病 无症状心肌缺血
病例来源：爱爱医
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