【病案介绍】
主诉
情绪低落与高涨交替出现3年，失眠、易激惹、乱花钱2个月余伴冲动1d。
现病史
年初出现失眠，入睡困难，情绪低落，话少，不想做事，感觉活着没有意义，持续2个月。此后又出现情绪高涨、精力充沛、感觉良好，话多、兴奋、易发脾气，持续1个月。曾就诊于上海多家医院的精神科，诊断不详，先后服丁螺环酮、氟西汀、帕利哌酮、拉莫三嗪等药物，病情好转。2个月前又出现失眠，一晚仅睡4～5h，易激惹，外出乱跑，乱花钱；当日因在邮局办信用卡不成，冲动打坏柜台而被送医。
既往史
13岁无诱因逐渐出现双下肢无力、步态不稳、走路困难及构音不清；就诊，头颅CT示小脑萎缩，诊断小脑型共济失调；高二时因学习困难辍学，生活不能自理。家族史无特殊。体查：神清，合作，蹒跚步态，指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征阳性。
查体
T：36.8℃，P：91次/分，R：18次/分，BP：140/70mmHg
T:36.8℃ ,P:91次/分,R:18次/分,BP:140/70mmhg。定向力正常，话多，夸大，情绪高涨，精力充沛，自我评价高，自知力不全。口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及.哮鸣音。心界不大,心律91次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。
辅助检查
头颅核磁共振未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
小脑型共济失调所致精神障碍。
鉴别诊断
病毒性脑炎：多有前驱感染病史，多见于成人，首发症状多为精神行为异常、局灶性神经功能缺损、不同程度的意识障碍等症状和体征，脑脊液：压力轻度到中度升高，白细胞数50-500）*106/L,蛋白可升高，多低于1.5g/l.脑电图、影像可见以颞叶、额叶的继发改变！该患者发作48小时未在发作。
2.肝性脑病：多有慢性肝病或急性肝病病史，临床症状出现注意力不集中、扑翼样震颤、意识障碍等症状，多伴有血氨升高。
诊治经过
诊断小脑型共济失调所致精神障碍。入院后服用帕利哌酮缓释片6 mg/d，拉莫三嗪100 mg/d。1周后病情好转，因家属要求出院。
诊断结果
小脑型共济失调所致精神障碍。
病例来源：爱爱医
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