摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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帕金森病右侧肢体震颤伴行走不便一例

孟庆聘外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-29 15:09

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病例摘要

【基本信息】男,71岁

【病案介绍】

主诉

右侧肢体震颤伴行走不便3年,加重10天。

现病史

入院前3年始出现右侧肢体不自主震颤,以右下肢开始,呈节律性抖动,渐累及右上肢,震颤多于静止时出现,精神紧张时加重,随意动作时减轻,睡眠时消失,无口唇、下颌、舌头抖动,并有行走笨拙、缓慢,走路时起步困难,步伐小,身体前倾,且面部表情呆板,无头痛、眼花,无意识障碍,肢体抽搐,二便失禁,无畏冷、发热,无咳嗽,咳痰,无胸闷,气喘等。曾在外院就诊,治疗方案不详,肢体震颤症状有缓解。10余天前,患者肢体震颤较前有加重,行走困难,四肢抖动,故就诊本院。

既往史

无高血压、冠心病、糖尿病病史,无肝炎结核等传染病史,无外伤输血手手术史,无药物及食物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:140/80mmHg
T:36.5℃ ,P:74次/分,R:19次/分,BP:140/80/mmhg。神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应存在。双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。四肢肌张力呈铅管样增高,肌力5级,右侧肢体不自主震颤,双侧指鼻试验准确,双侧深浅感觉检查正常,双侧腱反射对称,双侧病理征未引出。颈无抵抗,双侧克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

头颅CT未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

帕金森病。

鉴别诊断

1.缺血性脑血管病:多在安静状态起病,逐步进展后达高峰,头颅c有缺血性改变。 2脑膜炎:有全身中毒症状,发病有一定过程,脑脊液呈炎性改变

诊治经过

予恢复递质平衡:美多巴。抗胆碱能药:安坦。多巴胺受体激动剂:泰舒达。改善脑循环,改善脑神经等处理。治疗后患者症状改善,二周后出现,出现后继服上述药物,随访3个月症状较入院前已明显改善,继续随访。

诊断结果

帕金森病。

【分析总结】


用药宜从小剂量开始逐渐加量。以较小剂量达到较满意疗效,不求全效。用药在遵循一般原则的同时也应强调个体化。根据患者的病情、年龄、职业及经济条件等因素采用最佳的治疗方案。药物治疗时不仅要控制症状,也应尽量避免药物副作用的发生,并从长远的角度出发尽量使患者的临床症状能得到较长期的控制。

病例来源:爱爱医

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李玉萍 普通内科医师

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