【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
主因:发热2天。
现病史
于入院前2天,无明诱因出现发热,体温39.0℃,寒颤、发冷,无嗽、咳痰,无昏迷、抽搐,无腰痛，本村医生予以肌肉注射药物(具体不详)治疗,体温无明显下降,复静点药物(具体不详)治疗忠者复澳体溫仍38℃,食欲及精神差,故今为求诊治而来我院就诊,查胸部CT:右肺中叶及下叶炎性改变。以“肺炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,大小便如常。
既往史
既往确诊帕金森病7年,现痴呆,生活选择不能自理,需喂食,口股“美多巴·0.25、昔萘洛尔·1片、苯海素·4mg、谷维素10me,维生素E4粒·2/日”治疗;发现高血压7年,口服“硝苯地平片5mg2/日”治疗,具体不详,未监测血压;无糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：37.60℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：143/90mmHg
神志清,精神差,简单对答,话语少,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律78次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。废部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT:右肺中叶及下叶炎性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎;2.帕金森病性痴呆;3.高血压1级;
鉴别诊断
急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。
诊断结果
1.肺炎;2.帕金森病性痴呆;3.高血压1级;
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