冠状动脉粥样硬化性心脏病患者频繁胸痛
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2021-11-02 09:26
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【病案介绍】
现病史
患者缘于10余年前劳累后出现胸闷、气短、胸痛，就诊于我院，诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛 ”，住院治疗后病情改善。间断口服药物控制病情。5天前患者胸闷气短、活动后加重，胸痛、以胸骨中段为主，呈阵发性闷痛、持续约10-20分钟不等，无汗出及濒死感，自服药物（药名、剂量不详）病情无好转，为求系统诊治而来我院收入院。
既往史
有“腰椎间盘突出症 坐骨神经痛”病史20余年，“2型糖尿病”病史10余年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：86次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg
发育正常,神志清。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。腰椎叩击痛，直腿抬高试验阳性，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，心律86次/分，肢导、V1-3导联ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2.腰椎间盘突出 坐骨神经痛 3.2型糖尿病
鉴别诊断
1.心肌梗死 患者胸痛，心肌酶升高，心电图有特征性演变过程。
2 肺血管栓塞症 患者突然胸痛、咯血、呼吸困难。肺血管造影可确诊。
诊治经过
循环系统疾病护理常规，内科I级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，血栓通静点以改善循环，单硝酸异山梨酯静点以扩冠，低分子肝素钠皮下注射以抗凝，门冬胰岛素30皮下注射以降糖。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2.腰椎间盘突出 坐骨神经痛 3.2型糖尿病
【分析总结】
不稳定性心绞痛患者很容易发展为急性心肌梗死，要注意休息，避免劳累和情绪激动，坚持使用扩冠药物治疗，定期复查心电图，必要时做冠脉造影检查。
病例来源：爱爱医
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