主诉

乙状结肠造瘘术后三个月余。

现病史

患者自诉缘于今年四月份,因乙状结肠扭转、肠梗阻在本院行乙状结肠造瘘手术治疗，术后恢复顺利，腹壁人造**排便通畅，切口一期愈合，遵医嘱回家休养已满三个月,无畏寒及发热，无腹痛、腹泻及便秘等症状。现***要求行结肠还瘘手术治疗，我科以“结肠造瘘术后”收住入院。 病程中，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体力下降。

既往史

既往无高血压及心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，否认疫区、疫水接触史。

查体

T：36.5℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：103/65mmHg
T:36.5℃ ,P:81次/分,R:20次/分,BP:103/65mmhg。 神志清楚，表情自然，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，睑结膜无充血，虹膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无抬举感，心浊音界无扩大，心律81次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，右侧腹可见一约12cm长手术切口瘢痕，左侧腹壁可见一人造**，外口粘膜红润，造瘘口周围皮肤无明显红肿及触痛。腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及,墨菲氏征（-）移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**空虚无触痛,外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，功能尚可，四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查: 腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，右侧腹可见一约12cm长手术切口瘢痕，左侧腹壁可见一人造**，外口粘膜红润，造瘘口周围皮肤无明显红肿及触痛。腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

辅助检查

电解质二号:钾 3.40 mmol/L ↓; 尿沉渣定量:BLD隐血 +- ↑, RBC红细胞 36.00 个/ul ↑; 血细胞分析(三分类):大型血小板比率 43.64 % ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 317.00 g/L ↓, 淋巴细胞百分比 48.14 % ↑, 血小板平均体积 12.64 fL ↑, 血小板体积分布宽度 17.84 fL ↑, 中性粒细胞计数 1.76 X10^9/L ↓。

初步诊断

乙状结肠造瘘术后

鉴别诊断

根据病史、症状及体征情况，诊断已明确，无须与其它疾病相鉴别。

诊治经过

在全身麻醉下行“结肠还瘘术”。手术取左侧腹经腹直肌探查切口，长约10cm,依次切开腹壁各层入腹腔，并结扎沿途出血点。术中探查见腹腔造瘘口周围粘连，肠管无水肿，腹腔无积液。手术游离结肠近远端，行结肠端端吻合，浆膜层缝合包埋，检查吻合口通畅（可容纳两指通过），缝合关闭肠系膜裂孔，检查侧腹膜游离创面无出血,清理腹腔,清点纱布、器械无误,于结肠吻合口附近放置引流管一根安全引流，**内置引流管一根送于结肠吻合口上段，逐层关闭腹腔。术中诊断：结肠造瘘术后，术中诊断与术前诊断相符，术后安返病房，给予禁食及胃肠减压，行输液、抗炎及对症治疗，注意观察生命体征变化、腹部情况、腹腔引流管及肛管情况。

诊断结果

乙状结肠造瘘术后

患者一般情况尚可，无明显自觉不适，精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征正常，心肺检查未见明显异常。腹平肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。腹壁手术切口无红肿及渗液，敷料干燥，轻度触痛，切口拆线愈合良好。现患者已临床愈合，要求出院休息,告知出院后相关风险及所须注意事项，办理出院手续。嘱患者出院后带“肠粘连缓解汤”5剂口服，注意饮食，加强营养，忌饮酒及辛辣食物，适当休息，系腹带轻微活动，避免剧烈咳嗽、喷嚏及剧烈活动，不适随诊。