右侧颞顶部硬膜外血肿一例
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2018-09-29 11:55
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【病案介绍】
主诉
因“摔伤头部伴头痛，头晕约6小时”入院
现病史
患者于约6小时前骑三轮车不慎撞到路边大树，从三轮车上摔倒，头部着地，当时感头痛，头晕，恶心，无呕吐，抽搐等，自行回家休息，摔倒后患者逐渐感头痛，头晕较前明显加重，且有加重趋势，家人遂将患者送至当地镇医院就诊，当地镇医院未进行进一步治疗，嘱患者家人呼叫120接入我院就诊，急诊查头颅CT示：右侧颞顶部硬膜外血肿。以“右侧颞顶部硬膜外血肿”入院。受伤以来患者无腹痛，发热，饮食正常，两便正常。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg
T:36.5℃ ,P:79次/分,R:20次/分,BP:130/85mmhg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心律79次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力正常，双下肢无水肿，病理征-。
辅助检查
头颅CT：右侧硬膜外血肿及少量硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧颞顶骨骨折，顶部头皮下血肿。
【诊治过程】
初步诊断
右侧颞顶部硬膜外血肿 创伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞顶骨骨折 顶部头皮下血肿。
鉴别诊断
患者有明确的外伤病史，头颅CT发现右侧硬膜外血肿及少量硬膜下血肿等情况，诊断明确，无需鉴别。
诊治经过
患者头颅CT提示硬膜外血肿大于30ml，脑组织受压，在取得患者及家人同意并签字后下行“右颞顶硬膜外血肿锥颅微创碎吸术”。患者取平躺仰卧位，头部头圈固定，头部左偏，以右侧颞部CT定位处为进针点，常规消毒铺巾，2%利多卡因2ml皮下至骨膜逐层麻醉，待麻醉起效后，穿刺进针点处尖刀切开长约0.5cm切口深达骨膜，电钻置入25mm微创碎吸针，拔出针芯，见酱油色液体流出，连接引流装置，从引流管向血肿腔内注入尿激酶盐水（生理盐水10mi+尿激酶10万u）进行反复冲洗，可见小凝块随生理盐水从引流管流出，至冲洗液变清，无小凝块溢出后，以注射器将血肿部位残留冲洗液抽吸赶紧，固定引流管，缝合头皮，安返病房，术后给以抗感染，营养支持等治疗，术后每日注入含尿激酶10万u的生理盐水3ml，夹闭引流管4小时，放开引流管引流4小时，每日冲管2次，在复查头颅CT显示血肿清除达血肿量85%以上后拔出引流管，患者经治疗后病情逐渐平稳恢复，好转出院。
诊断结果
右侧颞顶部硬膜外血肿 创伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞顶骨骨折 顶部头皮下血肿。
【分析总结】
急性硬膜外血肿出血主要来源于脑膜中、脑膜前、筛前及筛后等动脉，出血一般在20分钟—30分钟停止，早期有少量渗血，一般6小时后完全停止，出血后血块的填塞效应对止血有一定的作用，因此伤后过早手术有再出血的危险。
对于微创钻空引流术的适应症有：1.没有明显的神经功能损害症状，如昏迷，瞳孔改变，明显偏瘫等 2.就诊时血肿相对稳定 3.硬膜外血肿不合并其他严重颅内血肿或脑挫裂伤 4.头颅CT提示中线无移位。
急性硬膜外血肿出血在伤后7小时后手术比较安全。过早进行微创钻孔引流可能会引起术后引流出新鲜血液，用凝血酶等无法止血而转为开颅血肿清除术，因此手术时间很重要。第一次抽吸血肿时不要超过血肿量的1/3，以免血肿的填塞作用消失造成再次出血及颅内积气。如果引流过程中引流液颜色变红，或者患者有意识障碍的表现，复查血肿量体积增大或无明显减少，不要等待，要积极进行开颅手术治疗。
病例来源：爱爱医
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