【病案介绍】
主诉
头晕、头沉10余天入院
现病史
患者于入院前10余天,无明显诱因出现头晕,头沉,无头痛、呕吐,无肢体活动受限,无饮水呛咳,无发热、抽搐及意识障碍,在高村医院给予静点药物治疗(具体药物不详),病情无明显好转,且出现心悸,血压控制差,为进一步诊治而入我院,查头颅CT示:右枕叶梗塞,老年脑,故以“脑梗死”收住院
既往史
既往有高血压病史15年余间断口服降压药物,血压控制欠佳。有2型糖尿病史6年,一直口服盐酸二甲双胍血糖控制欠佳;有冠心病病史6年,未正规用药治疗。
查体
T：36.2℃，P：102次/分，R：19次/分，BP：162/103mmHg
T:36.2℃ ,P:102次/分,R:19次/分,BP:162/103mmhg。神志清晰,言语流利,反应力、理解力、记忆力及计算力较差。双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏。眼动充分,无眼震,口角无偏斜,伸舌居中,颈无抵抗,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律102次/分,律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,双下肢无水肿,双侧肢体肌力肌张力正常,双侧腱反射正常,双侧 Babinski氏征(-)
辅助检查
头颅CT示:右枕叶梗塞,老年脑
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2.高血压3级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.2型糖尿病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
给予内科一级护理,糖尿病饮食,口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,阿托伐他汀钙片降血脂、稳定斑块,硝酸异山梨酯片扩张冠脉,硝苯地平缓释片、马来酸依那普利控制血压,盐酸二甲双胍、格列齐特控制血糖,静点奥扎格雷钠抗血小板聚集,银杏叶提取物活血、改善微循环,胞磷胆碱营养脑细胞等药物治疗。
诊断结果
1.脑梗死2.高血压3级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.2型糖尿病
全部评论