【病案介绍】
主诉
头胸外伤1小时入院。
现病史
诉于入院前1小时骑三轮车自行摔伤头胸部,当时神志清楚,即感头痛、头晕,下颌部伤口疼痛、出血,左侧胸部疼痛,在当地未做处理,急来我院就诊,门诊查胸部cT示:左侧第2-5肋骨骨折。门诊以“头及左第2-5肋骨骨折”收入院。自受伤以来,患者精神好,无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐等二便正常。
既往史
既往钵健,否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、伤寒、结核等传染病史;否认手术、外伤、食物及其他过敏史,无输血、献血史
查体
T：36.4℃，P：89次/分，R：21次/分，BP：130/70mmHg
T:36.4℃ ,P:89次/分,R:21次/分,BP:130/70mmhg。头颅无畸形,五官端正,下颌部正中有斜行伤口,长约2cm,表浅,边缘整齐,有鲜血流出,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻口未见异常。胸廓对称,左胸壁部第2一5肋骨处肿胀、触压痛,胸廓挤压征(+),双侧呼吸动度一致,语颤均等,双肺扣清音,呼吸音清晣,未闻及干湿性啰音。腹软,无压痛反跳痛,肠呜音正常。肾柱四肢无畸形,活动自如,未触及骨质摩擦感,足背动脉可触及。生理反射存在,病理反射
未引出。
辅助检查
胸部C示:左侧第2-5肋骨骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1.下颌部皮肤裂伤2.左侧第2-5肋骨骨折
鉴别诊断
胸部软组织损伤:胸廓挤压征(—),患处无骨擦感及骨质音,胸部DR片或胸部CT可确诊。
诊治经过
1.二级护理;2.普食;3.治疗方案:伤口清创包扎,肋骨带固定胸部,破伤风抗毒素肌注,骨肽、脑细胞代谢药等药物静点,观察病情变化。
诊断结果
1.下颌部皮肤裂伤2.左侧第2-5肋骨骨折
全部评论