主诉

胸、腹部外伤后约2天余。

现病史

患者自述缘于2天前，自驾农用车不慎翻车，摔伤胸腹部等处，伤时即感右胸部及腰部伤处疼痛，呼吸则痛剧，伤时无昏迷，无恶心及呕吐，无心慌胸闷及呼吸困难，无咳嗽及咯血，无腹痛及尿血等症状，伤后即送外院检查，胸腹部CT提示双肺挫伤，右侧少量液气胸，右侧部分肋骨骨折，右侧胸壁积气，右侧肾上腺区稍高密度灶，考虑为血肿，左肾囊肿，行抗炎、止血及对症治疗一天，症状稍好转，病情平稳，今日转至我院并要求在本科住院治疗，我科以“胸腹部外伤：肋骨骨折伴液气胸”收住入院。 病程中，患者精神、睡眠、饮食欠佳，二便情况可，体力下降明显。

既往史

否认有高血压及心脏病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤史及手术，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，无疫区、疫水接触史。

查体

T：37.0℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：143/103mmHg
T:37.0℃ ,P:95次/分,R:20次/分,BP:143/103mmhg。 神志清楚，发育正常，营养中等，痛苦面容，平车推入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头面部未见明显开放性创口，双眼睑无浮肿，眼球无突出，眼眶无青紫，结膜无充血,虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5cm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,双侧**区无压痛，听力正常，口唇无紫绀，牙齿排列整齐，咽部无充血，扁桃体无肿大,鼻外形正常，鼻腔通畅无血迹，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，挤压试验（+）,右侧胸壁第5、6、7肋处有明显压痛，未触及明显骨擦感，皮下有捻发感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹有轻度压痛，无反跳痛，右侧季肋区及右肾区有轻度叩击痛，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征（-）未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查 神志清楚，胸廓对称，挤压试验（+）右侧胸壁第5、6、7肋处有明显压痛，未触及明显骨擦感，皮下有捻发感，腹肌柔软，右上腹有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块，无移动性浊音，右侧季肋区及右肾区有轻度叩击痛，肠鸣音正常。四肢活动尚可。

辅助检查

胸腹部CT示：双肺改变考虑为挫伤，右侧少量液气胸,右侧部分肋骨骨折，右侧胸壁积气。右侧肾上腺区稍高密度结节灶，多考虑血肿可能，左肾实质内低密度影多考虑为囊肿。

初步诊断

胸部外伤：右侧肋骨骨折伴液气胸 电解质二号:磷 0.82 mmol/L ↓; 肝功能一号:γ-转肽酶 146.00 U/L ↑, 谷丙转氨酶 326.0 U/L ↑, 谷草转氨酶 211.0 U/L ↑; 血凝全套:D-D二聚体 2.6 ug/mL ↑, 凝血酶原活度 127.58 % ↑, 纤维蛋白原 6.21 g/L ↑; 血细胞分析(三分类):红细胞平均血红蛋白浓度 316.00 g/L ↓, 淋巴细胞百分比 10.02 % ↓, 淋巴细胞计数 1.00 X10^9/L ↓, 血小板压积 0.13 % ↓, 中性粒细胞百分比 82.01 % ↑。

鉴别诊断

脾破裂：脾包膜下和实质内血肿者，因包膜完整，出血量收到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现。但有些血肿在某些外力的影响下，可突然发生包膜破裂而表现急性内出血。

诊治经过

1. 完善辅助检查，进一步明确诊断。 2．给予抗感染、支持、对症治疗。 3.卧床休息，严密监测患者生命体征变化，随时做出相应处理。

诊断结果

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退，表现为近远期事物记不住，不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重，偶尔不能认出亲人，自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降，分不清左右，语言表达能力略减退，计算力无异常。情绪不稳，易哭易笑。患者病来无尿便障碍，无肢体运动障碍及感觉异常，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊、视物双影及视物旋转，无抽搐。饮食可，睡眠稍差，二便正常，体重未见明显改变。

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退，表现为近远期事物记不住，不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重，偶尔不能认出亲人，自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降，分不清左右，语言表达能力略减退，计算力无异常。情绪不稳，易哭易笑。患者病来无尿便障碍，无肢体运动障碍及感觉异常，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊、视物双影及视物旋转，无抽搐。饮食可，睡眠稍差，二便正常，体重未见明显改变。