左锁骨骨折、左侧胸壁多根肋骨骨折伴血气胸
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-10-19 17:09
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【病案介绍】
主诉
左肩及胸部外伤后疼痛伴功能障碍一天余
现病史
患者自述缘于一天前，在自家菜园摘丝瓜时不慎摔倒，摔伤左侧肩部及胸背等处，当时即感左肩部剧烈疼痛，左肩及左上肢不能活动，左胸壁疼痛，咳嗽时尤为剧烈。伤时无昏迷及呕吐，无逆行性健忘，无四肢抽搐及大小便失禁，无胸闷、心慌及呼吸困难等症状。伤后未作任何处理，在家中卧床休息无减轻，遂来本院就诊，我科以“左侧锁骨及肋骨骨折”收住入院。
病程中，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便正常，体力稍下降。
既往史
有高血压及心脏病史多年，平素口服“硝苯地平缓释片Ⅱ”及“麝香保心丸”治疗。无结核及肝炎等传染病史，四年前曾作过腰椎间盘手术。无外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。
查体
T：37.0℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：121/81mmHg
T:37.0℃ ,P:81次/分,R:20次/分,BP:121/81mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，胸廓挤压试验阳性，左侧胸壁有明显触痛，可触及骨擦感，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律81次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。左肩部轻度肿胀，左肩下沉，左锁骨外段有明显触痛，可触及骨擦感，左肩关节功能障碍，左前臂及手指血运及感觉正常。脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查
胸廓X光片提示：左侧锁骨远端骨折，左侧第3、4、5、6肋骨多发性骨折，左侧腋气胸。L3/5椎体术后改变。胸部CT报告：左肺液气胸伴肺不张，左侧肋骨多处骨折，右肺感染性病变；
【诊治过程】
初步诊断
①左锁骨骨折；②左侧胸壁多根肋骨骨折伴血气胸
鉴别诊断
应与肩关节软组织损伤及肩关节脱位相鉴别，前者临床表现为关节处肿胀，关节活动稍受限，无骨擦感，休息后可见好转，关节脱位伴有关节畸形“方肩”，可触及关节空虚，X线检查可辅助诊断。
诊治经过
①完善辅助检查，进一步明确诊断；
②限期行开放复位、钢板内固定手术；
③行预防感染、活血、化淤、支持、对症治疗
诊断结果
①左锁骨骨折；②左侧胸壁多根肋骨骨折伴血气胸
【分析总结】
患者一般情况尚可，自觉左侧胸部疼痛减轻，咳嗽症状较前好转，食欲尚可，无畏寒及发热等症状，大小便正常。体检：神志清楚，生命体征正常，胸壁及左肩部无肿胀，左胸壁压痛存在，胸廓呼吸运动正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及干湿性啰音，腹部柔软无明显压痛，肠鸣音正常。嘱出院后按时服药，注意防止受凉感冒，适当休息，定期复查胸片了解骨折愈合情况，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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