摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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不慎摔伤致锁骨骨折、肋骨骨折

邢辉同骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-10-11 09:02

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病例摘要

【基本信息】男,50岁

【病案介绍】

主诉

胸部及右上肢外伤伴活动受限1小时

现病史

病例特点:1、患者系中年男性;外伤史明显。2、现病史:患者缘于入院前1小时,不慎自己摔伤,致胸及右上肢,当时即感疼痛,件活动受限,即感胸闷、气短,右上肢活动受限,无恶心、呕吐,在当地未做处理,急来我院就诊,门诊查CT片示:1、右侧第1-7肋骨及第10肋骨多发骨 折:2、右侧少量气胸;3、右侧胸腔积液;4、右下肺肺挫伤;5、上腹部CT平扫未见异常;6.腰椎推体骨质增生。DR片示:右侧肋骨骨折。为进一步治疗,遂入我科。

既往史

患者诉既往“强直性脊柱炎”20余年,未行正规治疗,风湿30余年,未行正规治疗,否认高血压、心脏病及糖尿病史,无肝炎、结核等传染病 史,否认外伤、手术及输血史,无药物及其它过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:130/81mmHg
T:36.5℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:130/81mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。头颅无畸形,五官端正,双瞳孔正大等圆对光反射灵敏,耳、鼻、口无异常分泌物。颈软,无抵抗,无颈静脉忽张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部查体见专科情况。腹平软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,即鼓音,肠鸣音正常,无移浊。脊柱无明显侧弯及后凸畸形,请椎体无压痛及即击痛,四肢查体见外科情况。生理反射正常存在,病理反射未引出。专科情况:胸廓对称无畸形,右侧胸部压痛明显,可触及明显骨质摩擦感,未触及明显皮下捻发感,两肺呼吸音相,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音,心律74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显余音。右肩部局部肿胀,压疼明显,肩关节指举及外展活动爱限,上肢皮温及感觉正常存在,活动可。余肢体查体未见明显异常。

辅助检查

CT片示,1、右侧第1-7肋骨及第10肋骨多发骨折,2、右侧少量气胸;3、右侧胸腔积液;4、右下肺肺挫伤:5、上腹部T平扫未见异常;6、腰推体骨质增生。DR片示:右侧肋骨骨折。

【诊治过程】

初步诊断

1、右侧1-7肋骨骨折;2、右侧第10肋骨骨折;3、右侧肺挫伤合并血气胸。4、右侧锁骨骨折。]

鉴别诊断

1、肱骨外科颈:患者多有肩部外伤史,外伤后肩关节肿胀明显,影像学见肱骨骨质不连续,结合患者主诉、查体及辅助检查,可明确鉴别。 2、1.创伤性气胸:患者多有胸部外伤致肋骨骨折,患者胸痛、气短,严重时出现皮下气肿,触有捻发感,影像学检查见胸腔胸腔上部或外侧无肺纹理结构的透亮区,内侧可见被压缩的肺边缘。呈纤细的线状致密影。故根据患者主诉、查体及辅助检查,可做明确鉴别。

诊治经过

入院后给予胸部胸带制动固定治疗,氧气雾化药物治疗,静点骨脉、红花黄色素及补液对症治疗;完善术前相关检查,在手术室臂丛神经阻滞麻醉下行锁骨骨折切开复位内固定术,手术顺利,术后给予活血及促进骨折愈合等药物治疗。

诊断结果

1、右侧1-7肋骨骨折;2、右侧第10肋骨骨折;3、右侧肺挫伤合并血气胸。4、右侧锁骨骨折。

【分析总结】


患者外伤致右侧多发肋骨骨折伴有肺挫伤,给予保守胸带制动固定,药物治疗,愈后较好,需定期复查,但存肺挫伤在进一步加重及坠积性肺炎风险,需严密观察患者病情,必要时及时复查;患者外伤致右侧锁骨骨折,需手术治疗,愈后好。

病例来源:爱爱医

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