头疼伴呕吐一例
发布人：
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-27 22:08
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【病案介绍】
主诉
头痛伴恶心、呕吐2天入院。
现病史
缘于入院前2天无明显诱因下出现头痛,伴恶心、呕吐,呕吐物胃内容物;无头晕伴气短,无视物旋转,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。当时未予处理,今日为进一步诊治急来本院就诊,门诊查头颅CT示:轻度脑动脉硬化性白质脑病。胸片:左上肺癌并两肺转移。遂以“1.缺血性脑血管病;2.肺恶性肿瘤”入我科自发病以来,神清,精神可,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10年,血压高达“170/90mmHg”不详,规律口服“尼群地平”治疗,血压控制不详右侧乳腺癌切除术后9年,否认冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：54次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
T:36.5℃ ,P:54次/分,R:19次/分,BP:130/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。右侧缺乳,双肺呼吸音粗糙,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律54次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意只清楚语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:轻度脑动脉硬化性白质脑病。胸片:左上肺癌并两肺转移。心电图示:窦性心动过缓心律54次/分。胸部CT:两肺转移瘤?左肺下叶支气管炎性改变左肺下叶肺囊肿。电子胃镜:慢性非萎缩性胃炎。
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.缺血性脑血管病;2.乳腺癌术后两肺转移;3.急性支气管炎;4高血压2级(高危);5.心律失常窦性心动过缓;6.慢性非萎缩性胃炎。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿、便常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等待结果,待结果回服以指导进一步临床用药;2.给予内科二级护理、低脂低盐饮食,静点天麻素、红花黄色素、天麻素、川芎嗪。密切观察病情变化。
诊断结果
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。右侧缺乳,双肺呼吸音粗糙,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律54次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意只清楚语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。右侧缺乳,双肺呼吸音粗糙,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律54次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意只清楚语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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