【病案介绍】
主诉
女性,35岁,农民
患者主因"咳嗽、咳痰15天"入院；
现病史
患者于入院前15天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咯吐白色黏痰，易咯，伴有发热，最高达38℃，无头痛、头晕，无胸痛及呼吸困难，无腹痛腹泻，在家输液治疗（具体用药提供不详），上述症状不缓解，求进一步诊治前来我院。现症见：咳嗽、咳痰，发热，舌质红，苔薄黄，脉浮。患者自发病以来，神清，精神可，饮食差，睡眠可，大小便正常。
既往史
既往体健；否认"脑出血、糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"病史，否认输血史，否认药、食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：37.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg
神志清楚，精神可，步入病房，呼吸平稳，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽部无充血红肿，扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律80次/分，律齐，心音低，未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
胸部DR片示：右肺炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎
鉴别诊断
肺结核：多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。本病不支持。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂食、留陪人、测血压；治疗上给予口服"盐酸溴已新片、白葡萄球菌片"，静点"注射用青霉素钠、清开灵注射液、氨溴索注射液、注射用泮托拉唑、注射用阿奇霉素"以抗炎、止咳、化痰及对症支持治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
1.肺炎
病例来源：爱爱医
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