风湿性心脏病咳嗽、咳痰、胸闷、气短一例
发布人：
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-09-25 15:15
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【病案介绍】
主诉
女性,73岁,退休职工
患者主因"咳嗽、咳痰3天，气短、胸闷4小时"入院；
现病史
患者于3天前着凉后出现咳嗽、咳痰，痰粘色白，伴纳差，活动时气短、胸闷（多年），夜间尚能平卧休息（需侧卧位），头晕，无发热、寒颤，无睡眠中憋醒，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，口服"咳必清片"，上述症状无缓解，4小时前出现气短、胸闷，呈持续性，口服"速效救心丸"治疗，效差，为求进一步诊治***。自发病以来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，二便未诉异常。
既往史
在某大型医院诊断"风湿性心脏病"多年；"心房颤动"4年；2014年09月份、2015年01分、2015年05月份因心衰反复住院治疗，期间（2015-05-10本院）心电图：心房纤颤，室性早搏，ST段呈缺血型变化，不完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：风湿性心脏病联合瓣膜病变、全心大、二尖瓣大量返流、三尖瓣大量返流、主动脉瓣少量返流、肺动脉瓣少量返流，肺动脉高压、心包积液、左室收缩功能减低（EF17％）、运动幅度不协调、先天性心脏病、房间隔缺损（原发孔型）；肝胆胰脾彩超：肝大、淤血肝、胆囊结石（多发）、胆囊炎、右侧胸腔积液。对"磺胺类"药物过敏；否认"糖尿病、高血压"病史；否认"结核、肝炎"等传染病病史；无重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物过敏史；预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：160/90mmHg
神清，精神差，呼吸尚平稳，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇稍紫绀，伸舌居中，双侧颈静脉怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，无增强或减弱，语颤均等，双肺呼吸音粗，双肺低可闻及湿性啰音，心律85次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区均可闻及3级收缩期吹风样杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下约8cm，剑突下约3cm，脾未触及肿大，Murphy征（-），肝-颈静脉回流征阳性，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。双下肢小腿胫前部皮肤发暗、浅表静脉曲张，双下肢Ⅰ°指凹性水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧babinski征（-）。
辅助检查
心电图示：心房颤动、ST-T段改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.风湿性心脏病 慢性心力衰竭（急性加重）心功能3级 2.支气管炎 3.心律失常心房纤维性颤动（心房纤颤） 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.静脉曲张（双下肢）
鉴别诊断
急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区疼痛，与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，测血压、氧气吸入，心电监测、动态血压检查、呼吸功能监测、血氧饱和度监测；治疗上给予静点"硝酸甘油、丹参注射液、西咪替丁"以减轻心脏负荷、改善心脏微循环、保护胃黏膜及对症支持治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
1.风湿性心脏病 慢性心力衰竭（急性加重）心功能3级 2.支气管炎 3.心律失常心房纤维性颤动（心房纤颤） 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.静脉曲张（双下肢）
【分析总结】
风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变，该患者是风心病并发心力衰竭，要以减轻心脏负荷、改善循环为主；平时要劳逸结合、预防感染、合理饮食来预防病情发作。
病例来源：爱爱医
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