主诉

男性,87岁,农民
头晕3天

现病史

患者3天前患者无明确诱因下出现头晕，视物旋转，急到我院就诊，2018年09月14日于我院门诊查头颅CT提示：1.双侧基底节及放射区多发性隙性脑梗死。2.两侧颞叶软化灶形成3.脑萎缩由门诊拟“1.脑梗死”收入我科。病程中患者无头痛耳鸣，无恶心呕吐，无视物旋转，无意识障碍，无偏瘫失语，无昏迷抽搐，无口角歪斜，体重未见明显变化，睡眠可，精神欠佳，饮食差，大小便正常。

既往史

平素健康状况:一般 疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术外伤史:手术史：否认手术史 外伤史：否认外伤史 输血史:无输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无

查体

T：36.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：102/67mmHg
神清，慢性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏，直径约2.5mm，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，HR:82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢活动自如，肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出;Glasgow昏迷评分：15分l;巴氏征：阴性

辅助检查

2018.9.15大生化：肝功能、肾功能、血糖、血脂等未见明显异常。血常规：白细胞计数(WBC)3.7*10^9/L，中性粒细胞百分率(NEUT%)55.2%。感染八项：乙肝表面抗原(免疫)(HBsAg)+，乙肝核心抗体(免疫)(HBcAb)阳性(+)，

初步诊断

1.中医诊断：中风病（痰瘀滞络证） 西医诊断：1.双侧基底节多发脑梗死

鉴别诊断

应与以下疾病相鉴别： 1.脑出血：多在活动时或情绪激动时发病，多数有高血压病史，而且血压波动较大，起病急，头痛，呕吐，意识障碍较多见，脑CT扫描可见高密度出血灶。 2.脑肿瘤缓慢进展型脑梗死：注意与脑肿瘤鉴别，原发脑肿瘤发病缓慢，脑转移肿瘤发病有时与急性脑血管病相似，应及时做脑CT扫描，如果脑肿瘤与脑梗死不能鉴别，做脑MRI检查，以明确诊断。 3.脑淀粉样血管病：多发于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累。 4.脑占位病变：有头痛、呕吐等症状，头颅CT可见占位病灶

诊治经过

给予抗血小板聚集、降脂及稳定斑块、活血化瘀、营养脑细胞等对症治疗并依据患者病情变化调整治疗方案

诊断结果

中医诊断：中风病（痰瘀滞络证） 西医诊断：1.双侧基底节多发脑梗死 2.慢性乙型病毒性肝炎

1.患者头晕3天，神清，故辨病为“中风病”。系因患者体态偏肥，平素嗜食肥甘厚腻之物，导致脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，终致风火痰热内盛，窜犯脉络，上阻清窍，故口舌歪斜，偏身活动不利。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑，皆为痰瘀滞络之象，四诊合参，故辨证属于祖国医学之“痰瘀滞络证”范畴 2.本病易诱发许多并发症如下： a.肺部感染(脑部病变可能导致肺和呼吸道血管功能紊乱，肺水肿淤血；较长时间不翻身，会导致肺部分泌物坠积；以及呕吐物误吸入气管等，都会促使肺炎发生。应加强护理，如每3-4小时轻轻变动病人的**并轻拍背部，使肺部分泌物不至于长期积贮，并使它容易排出。喂食时要特别小心，尽可能防止肺炎发生) b.褥疮(由于瘫痪肢体活动受限，骨头隆起部位容易受压，局部皮肤血液循环与营养障碍，故容易发生褥疮，好发部位在腰背部、能尾部、股骨大转子、外踝、足跟处。为避免褥疮发生，可帮助病人每2小时更换1次**,在易发褥疮的部位放置气圈、海绵垫等,以及保持皮肤干燥，还可进行局部**，以改善血液循环) c.急性消化道出血(大部分发生于发病后1周以内，半数以上出血来自胃部，其次为食管，表现为呕血或黑便)d.脑心综合征(发病后1周内检查心电图，可发现心脏有缺血性改变、心律失常，甚至会发生心肌梗塞) d.电解质紊乱(脑出血病人因昏迷或失语，不能反应主观感觉，加之症状复杂，治疗矛盾较多，也常因频繁呕吐、发烧、出汗、脱水剂的应用和补液不足而造成失水、电解质紊乱及肾功能衰竭