外伤致右小腿疼痛溃疡一例

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林海河中医科-中医呼吸科医师

更新时间：2018-09-25 14:59

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外科病例外伤科病例

病例摘要

【基本信息】男，50岁，农民

【病案介绍】

主诉

男性,50岁,农民
外伤致右小腿疼痛溃疡1月。

现病史

患者于一个月前因外伤不慎致右小腿疼痛出血，后在当地卫生院予清创缝合治疗，治疗后好转出院，但伤口仍未愈合。为进一部治疗患者在家属陪同下***求诊。现患者右小腿局部仍有疼痛不适，以下午为明显，局部伴有灼热感，无畏寒发热，无头晕头痛等症状。睡眠一般。大小便正常。

既往史

一个月前有外伤史，无高血压，糖尿病病史。无传染病病史。

查体

T：37℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/78mmHg
。心肺腹无特殊。右小腿局部可见皮损，局部软组织红肿压痛，并可见少许脓性分泌物。

辅助检查

血常规，B超。DR，血生化，超敏-C均未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

右小腿局部软组织挫裂伤并感染

鉴别诊断

右小腿局部蜂窝组织炎。本病一般合并有发热，全身症状叫明显。

诊治经过

1：坚持伤口换药2：局部使用百多邦外用。

诊断结果

右小腿局部软组织挫裂伤并感染

【分析总结】

本病例以外伤入院后行常规抗炎等治疗，但伤口仍为愈合。患者发病时间较长，全身症状不明显，治疗上不用抗生素治疗，以局部治疗为主。百多邦为局部外用的抗炎药物，配合伤口换药，配和高蛋白饮食，以加快伤口愈合。10天后伤口基本愈合。

病例来源：爱爱医

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