主诉

女性,44岁,
“葡萄胎”清宫术后4年，“绒癌”第二次化疗后1月。

现病史

4年前清宫术后月经量逐月减少，持续6个月后闭经至今。患者4年前于孕2月时突发**大量流血，外院诊断为“葡萄胎”行清宫术，后因宫内妊娠物残留于1月内再行行2次清宫术。术后血HCG未下降至正常水平，患者自觉身体不适拒绝再次清宫。清宫术后月经量逐渐减少，至清宫术后6月月经未再来潮，闭经至今。术后患者偶有恶心呕吐，咳嗽咳痰，均未行相关检查，亦未采取任何避孕措施。2017-12患者出现明显恶心呕吐、反酸、上腹部不适，遂至外院就诊，予对症治疗（具体不详）后无明显好转。2018-01-23外院查β-HCG>150000mIU/ml；2015-1-26外院彩超提示：1、侵袭性葡萄胎待排 2、子宫内膜增厚伴宫腔积液 3、宫颈肥大伴回声欠均匀 4、盆腔积液；2018-1-27外院胸部CT提示：1、两肺多发小结节，考虑转移。遂于2018-02-05再次于外院行清宫术，术后血HCG下降：160000mIU/ml，术后病理示：镜下见蜕膜、出血、坏死组织中见细胞滋养叶细胞及合体滋养叶细胞。滋养叶细胞增生伴轻度异型，未见确切绒毛结构。患者自诉此次清宫术后血HCG一度下降至50000mIU/ml左右，后于2018-3-9复查HCG再次上升至β-HCG：89000mIU/ml。外院会诊后考虑为“绒癌”并于2018-3-17予5Fu1.5静滴8小时d1-8，放线菌素-D0.4mg静滴d1-8化疗。化疗后2015-3-26：β-HCG91000mIU/ml，2018-4-1：β-HCG：90000mIU/ml，2018-4-1外院CT提示胸部多发转移灶较前增大。遂于2017-4-14至我院就诊住院治疗，2018-04-20起给予5-Fu+KSM方案化疗：5-FU(1.5gd1-d4,1.75gd5-d8)+KSM（200ugd1,400ugd2-d8），观察无明显化疗副反应。2018-5-6于外院复查血常规正常，β-HCG2597.36mIU/mL。第二次化疗后至今患者无咳嗽咳痰，恶心呕吐，腹痛腹泻等不适症状。现患者为求进一步诊治，门诊拟“恶性葡萄胎”收治入院。

既往史

患者于25岁时足月顺产一健康活婴；于35岁时足月剖宫产一健康活婴；剖宫产后10月因“葡萄胎”行清宫术3次；2015-02-05再次于外院行清宫术 。 已婚，2-0-3-2，患者于25岁时足月顺产一健康活婴；于35岁时足月剖宫产一健康活婴。15岁，月经规律，4-5/40，量中，痛经（-），闭经4年。

查体

T：36.9℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
。妇科检查：外阴：（-）；**：通畅；宫颈：光滑；子宫：前位，增大如孕8周，活动可。双附件（- ）。

辅助检查

胸片：两肺多个结节影，拟转移瘤，两肺纹理增多，主动脉迂曲。血常规：白细胞计数 7.30×109/L，血红蛋白 125g/L，血小板计数 405↑×109/L。

初步诊断

1、绒毛膜上皮癌（伴肺转移） 2、子宫平滑肌瘤 3、输卵管系膜囊肿（右侧）

鉴别诊断

原发肺癌：病人有绒癌病逝，第一应考虑肺癌为转移癌。子宫内膜癌：多表现为绝经后**异常流血流液，可伴有下腹部疼痛等症状。B超检查可见子宫增大或正常，宫腔内有实质不均匀回声区或宫腔线消失，肌层内可有不规则回声紊乱区等表现，

诊治经过

患者入院后完善相关检查，行腹腔镜转开腹全子宫切除+**残端悬吊+右输卵管系膜囊肿切除术。术顺，术后予以常规抗炎、止血等对症支持治疗，以EMACO方案化疗，化疗结束后，患者无明显化疗后副反应。注意休息和营养。禁盆浴及房事及**超声3个月。

诊断结果

1、绒毛膜上皮癌（伴肺转移） 2、子宫平滑肌瘤 3、输卵管系膜囊肿（右侧）

一周后门诊复查血常规，本次化疗结束后二周后再次入院化疗。注意预防感冒，如出现发热、腹痛、**大出血等症状，随时就诊。