咳嗽，咳痰，胸闷一周，加重两日
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-21 15:28
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【病案介绍】
主诉
患者男性，87岁退休。
咳嗽，咳痰，胸闷一周，加重两日。
现病史
小便困难，大便秘结。症见，喷嗽，吱赛，家稠色白，时有喘息心前区熬问，活动后加重。低热，时有头景、头脑昏沉，气短乏力，睡眠尚可，饮食欠佳
既往史
患者冠心病病史18年。
查体
T：37.2℃，P：8次/分，R：18次/分，BP：150/100mmHg
神清，舌质暗，苔腻，脉弦滑.全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，胸廓对称，气管居中，甲扰腺无肿大，肺部听诊呼吸相糙，可闻及散在罗音，心律88次/分，律芥，腹软无压痛，肝牌胃触及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查
肺部CT示肺炎
【诊治过程】
初步诊断
中医初步诊断:咳嗽
痰热郁肺证西医初步诊断，肺炎
冠心病
鉴别诊断
中医鉴别诊断，同喘证相鉴别，喘证必有咳嗽表现，但咳嗽可不伴有喘息，故可相监别。
西医鉴别诊断本病应与咳嗽变异性哮喘相鉴别，咳嗽变异性哮喘服用支气管扩张剂有明显效果，故可相鉴别。诊疗计划:根据我科制定的诊疗常规及优势病种诊疗方案，治宜清热化痰，
西医鉴别诊断本病应与咳嗽变异性哮喘相鉴别，咳嗽变异性哮喘服用支气管扩张剂有明显效果，故可相鉴别。
诊断结果
中医诊断:咳嗽
痰热郁肺证西医诊断，肺炎
冠心病
【其他】
【诊疗经过】
根据我科制定的诊疗常规及优势病种诊疗方案，治宜清热化痰，拟处置如下:
1.康复科入院常规;
2、二级护理;
3、低盐低脂饮食;
4、清热化痰:痰热清注射液20m1+0.9%氯化钠注射液250m1，日一次静点;
兰芩口服液10ml，日三次口服;
肺力咳合剂30m，日三次口服;
5、抗感染:头孢他啶针1.5g+0.9%氯化钠注射液100m1，日两次静点;
6、进一步完善相关检查
请上级医师看病人，向患者家属交待病情;
【病例分析】
中医辨病辩证依据，患者发热，咳嗽，咯痰，诊断为咳嗽，舌质红，苔黄腻，脉滑为实热郁肺之舌脉，痰热蕴肺，肺失宣降故咳嗽，咯痰，喘憋，痰浊中阻故恶心。
1、患者冠心病病史18年。
2.症见:咳嗽，咳痰，痰稠色白，时有喘息，心前区憋问，活动后加重，低热，时有头晕，头脑昏沉，气短乏力，睡眠尚可，饮食欠佳，小便困难，大便秘结。
3、查体。神情，体温37.2C，肺部听诊呼吸粗糙，可闻及散在哕音，心律88次/分，律齐，魔软无压痛，肝脾胃触及，肾区无叩痛，双下
肢无水肿。
4，辅助检查:肺部T示肺炎。
病例来源：爱爱医
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