摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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小脑梗塞导致头晕个案报道

黄晓雷内科-神经内科 主治医师

更新时间:2018-09-21 00:09

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,65岁,农民
突发头晕,行走不稳5小时

现病史

患者入院前5小时无明显原因及诱因开始头晕,视物旋转感,同时伴有恶心、呕吐,行走不稳等症状。无明显头痛、饮水呛咳、吞咽困难,无意识丧失及四肢抽搐。症状为持续性。来我院急诊科行头颅CT:多发性腔隙性脑梗塞。以“后循环障碍”收入院。患者病来无发热。二便正常。近期体重无明显变化。

既往史

患者2型糖尿病病史,服用二甲双胍,格列齐特治疗。,空腹血糖控制尚可,是8.0左右。无高血压,心脏病等病史,无食物药物过敏史,无手术外伤病史。

查体

T:36.7℃,P:64次/分,R:17次/分,BP:130/89mmHg
。神志清楚,语言流利。查体合作,记忆力、计算力、定向力正常。无眼睑下垂,双瞳等大正圆,D=3.0mm,对光反射灵敏。眼球运动不受限,双眼可见水平眼震。面部痛觉正常对称,鼻唇沟对称,伸舌居中。悬雍垂居中。指鼻试验阳性,闭目难立征阳性,跟膝胫试验阳性。上下肢肌力5级,肢体肌张力正常。无肌萎缩。无不自主运动。深浅感觉正常。无病理征。

辅助检查

头颅CT:多发性腔隙性脑梗塞,头颅MRi +MRA ;双侧小脑梗塞,椎基底动脉多处狭窄。心电图正常,血脂,低密度脂蛋白稍高。血糖7.9mmol/l.

【诊治过程】

初步诊断

1.急性小脑梗塞 2.2型糖尿病

鉴别诊断

1.脑出血:中老年患者,有长期高血压病史,于活动中或情绪激动时起病,起病突然,头迷症状常持续不缓解或进行性加重,中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。 此患者CT未见出血病灶,因此排除脑出血。 2.后循环缺血:,一般有高血压糖尿病的病史,行头颅磁共振,不会发现有急性期的病灶,后循环还可以有血管狭窄的情况,这个患者的磁共振已经显示出病灶,所以排除了后循环缺血。

诊治经过

入院后发病已经超过4.5小时,不考虑静脉溶栓,给予拜阿司匹林,奥扎格雷抗血小板聚集,依达拉奉清楚氧自由基,阿托伐他汀降血脂稳定板块,丹参川芎嗪活血化瘀,经过治疗3天后,患者头晕明显改善,行走轻度不稳,住院14天后,患者已经不再头晕,出院。叮嘱患者按时服药药物。

诊断结果

入院后发病已经超过4.5小时,不考虑静脉溶栓,给予拜阿司匹林,奥扎格雷抗血小板聚集,依达拉奉清楚氧自由基,阿托伐他汀降血脂稳定板块,丹参川芎嗪活血化瘀,经过治疗3天后,患者头晕明显改善,行走轻度不稳,住院14天后,患者已经不再头晕,出院。叮嘱患者按时服药药物。

【分析总结】


入院后发病已经超过4.5小时,不考虑静脉溶栓,给予拜阿司匹林,奥扎格雷抗血小板聚集,依达拉奉清楚氧自由基,阿托伐他汀降血脂稳定板块,丹参川芎嗪活血化瘀,经过治疗3天后,患者头晕明显改善,行走轻度不稳,住院14天后,患者已经不再头晕,出院。叮嘱患者按时服药药物。

病例来源:爱爱医

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