【病案介绍】
主诉
男性,71岁,农民
言语不利伴左侧肢体无力3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现言语不利,可听懂他人言语,伴左侧肢体无力,可持物及行走,无头晕、头痛,无恶心
呕吐,无饮水无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。当时就诊于当地诊所,静点药物治疗,患者病情无好转,故为求诊治而来我院就诊,头颅MR:脑千右侧新梗塞两颗、右侧基底节区软化灶周围胶质增生两侧侧脑室旁额顶多发斑片状缺血性改变。遂以“脑血栓形成”收入院。自发病以来,患者神志清,精神欠佳,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10余年;2型糖尿病病史7年,规律口服“二甲双胍片、消渴丸、格列吡嗪”,血糖控制不详;无冠心病病史,无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：61次/分，R：18次/分，BP：146/75mmHg
。发
育正常,营养中等,神志清楚,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,构音不良,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中;左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常;右侧肢体肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:左额叶梗塞左枕叶软化灶左侧脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级;3.陈旧性脑梗死。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质待结果回报以指导一步临床用药;2.内科级护理、低盐低脂饮食、氧气吸入,给予活血化瘀、抗血小板聚集、调脂稳定动脉班块、改善脑细胞代谢及对症等治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级;3.陈旧性脑梗死。
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