【病案介绍】
主诉
男性.71岁，农民
间断发热22天入院。
现病史
患者缘于入院前22天,无明显诱因出现发热,体温达38.6℃,无寒颤、发冷,件咳嗽、咳痰,无咯血,在当地给予口服退烧药物(具体药物及用量不详)治疗,经治疗后症状较前无明显好转,发热间断出现,为进一步诊治来到我院,门诊检查肺部Ct示:两肺上叶细支气管炎。左肺上叶结节影。后在我科住院治疗。治疗期间复查胸部CT出现肺炎,且因患者排尿困难予以保留导尿。因患者反复出现发热后转省二院住院治疗。诊断为:泌尿系感染。肺部感染。经治疗7天后患病情较平稳,连续3天患者无发热,为方便诊治再次来到我院,收入我科。自发病以来,患者神志清,精神差,饮食可,睡眠可,大便如常。
既往史
既往发现2型糖尿病病史170/100mHg,血压控制不详:10年前及20天前患脑梗死病史,遗留右侧肢体活动障碍,生活不能自理,近来卧床不起;
查体
T：36.8℃，P：73次/分，R：19次/分，BP：132/72mmHg
神志清楚,精神差,失语,双肺呼吸音粗糙,未闻及痰鸣音及干湿性啰音。心律73次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常存在。双下肢无水肿;尿管留置,右侧肢体肌力0级,肌张力稍高,左侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力正常,双下肢屈曲畸形
辅助检查
肺部CT示:双侧支气管炎。双肺上叶及右肺下叶炎性改变。左侧胸膜轻度肥厚、少量积液?
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染。2.泌尿道感染。3.2型糖尿病;4.高血压2级;5.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
诊断结果
1.肺部感染。2.泌尿道感染。3.2型糖尿病;4.高血压2级;5.脑梗死后遗症。
【其他】
【诊疗经过】
给予内科二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,送检血、尿常规,血糖,肝肾功能、电解质,待结果以指导治疗。
【病例分析】
给予持续保留导尿、膀胱冲洗、降糖、降压、抗血小板聚集、降脂固斑等药物治疗及其对症处理。密切观察患者病情变化。
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