【病案介绍】
主诉
。患者神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。舌暗，胖大，边有齿痕，苔白，脉滑数；全身皮肤丘疹、疱疹、红斑、糜烂，渗出，结痂，无瘀点及瘀斑；无出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物正常、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律74次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性；双侧肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,右足红肿；四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
现病史
。患者神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。舌暗，胖大，边有齿痕，苔白，脉滑数；全身皮肤丘疹、疱疹、红斑、糜烂，渗出，结痂，无瘀点及瘀斑；无出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物正常、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律74次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性；双侧肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,右足红肿；四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
既往史
。患者神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。舌暗，胖大，边有齿痕，苔白，脉滑数；全身皮肤丘疹、疱疹、红斑、糜烂，渗出，结痂，无瘀点及瘀斑；无出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物正常、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律74次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性；双侧肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,右足红肿；四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
查体
T：36.4℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。
辅助检查
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。
鉴别诊断
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。
诊治经过
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。
诊断结果
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。
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