摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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冠心病喘促、胸闷发作怎么办?

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2021-11-06 08:54

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病例摘要

【基本信息】男,76岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠心病 心绞痛 心功能不全 心功能IV级

【治疗方案】改善心肌血液循环、利尿,减轻心脏负担,改善心功能

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠心病 心绞痛 心功能不全

【病案介绍】

主诉

。患者神清,语明,发育正常,营养中等,歩入病室,查体合作。舌暗,胖大,边有齿痕,苔白,脉滑数;全身皮肤丘疹、疱疹、红斑、糜烂,渗出,结痂,无瘀点及瘀斑;无出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大;头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物正常、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音;双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律74次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性;双侧肾区无叩击痛;肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,右足红肿;四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

现病史

。患者神清,语明,发育正常,营养中等,歩入病室,查体合作。舌暗,胖大,边有齿痕,苔白,脉滑数;全身皮肤丘疹、疱疹、红斑、糜烂,渗出,结痂,无瘀点及瘀斑;无出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大;头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物正常、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音;双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律74次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性;双侧肾区无叩击痛;肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,右足红肿;四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

既往史

。患者神清,语明,发育正常,营养中等,歩入病室,查体合作。舌暗,胖大,边有齿痕,苔白,脉滑数;全身皮肤丘疹、疱疹、红斑、糜烂,渗出,结痂,无瘀点及瘀斑;无出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大;头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物正常、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音;双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律74次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性;双侧肾区无叩击痛;肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,右足红肿;四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

查体

T:36.4℃,P:96次/分,R:22次/分,BP:110/70mmHg
发育正常,营养中等,神清,轮椅推入病房,查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常,五官端正,咽部无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽及缩窄,两侧呼吸动度一致,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,双肺可闻及湿啰音,右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起,心界向左扩大,心律98次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,肝脾未及,肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢关节活动自如。生理反射存在,四肢肌力IV级,Babinski征等病理反射未引出。

辅助检查

发育正常,营养中等,神清,轮椅推入病房,查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常,五官端正,咽部无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽及缩窄,两侧呼吸动度一致,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,双肺可闻及湿啰音,右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起,心界向左扩大,心律98次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,肝脾未及,肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢关节活动自如。生理反射存在,四肢肌力IV级,Babinski征等病理反射未引出。

【诊治过程】

初步诊断

发育正常,营养中等,神清,轮椅推入病房,查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常,五官端正,咽部无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽及缩窄,两侧呼吸动度一致,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,双肺可闻及湿啰音,右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起,心界向左扩大,心律98次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,肝脾未及,肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢关节活动自如。生理反射存在,四肢肌力IV级,Babinski征等病理反射未引出。

鉴别诊断

发育正常,营养中等,神清,轮椅推入病房,查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常,五官端正,咽部无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽及缩窄,两侧呼吸动度一致,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,双肺可闻及湿啰音,右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起,心界向左扩大,心律98次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,肝脾未及,肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢关节活动自如。生理反射存在,四肢肌力IV级,Babinski征等病理反射未引出。

诊治经过

发育正常,营养中等,神清,轮椅推入病房,查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常,五官端正,咽部无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽及缩窄,两侧呼吸动度一致,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,双肺可闻及湿啰音,右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起,心界向左扩大,心律98次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,肝脾未及,肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢关节活动自如。生理反射存在,四肢肌力IV级,Babinski征等病理反射未引出。

诊断结果

发育正常,营养中等,神清,轮椅推入病房,查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常,五官端正,咽部无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽及缩窄,两侧呼吸动度一致,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,双肺可闻及湿啰音,右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起,心界向左扩大,心律98次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,肝脾未及,肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢关节活动自如。生理反射存在,四肢肌力IV级,Babinski征等病理反射未引出。

【分析总结】


0.9%氯化钠注射液150ml、苦碟子注射液40ml每日1次静点,以改善心肌血液循环。静脉静滴0.9%氯化钠注射液250ml、丹参川芎嗪注射液10ml每日1次静点;**注射液40mg每日2次静推,螺内酯片20mg每日2次口服,以利尿,减轻心脏负担,改善心功能。单硝酸异山梨酯片20mg每日2次口服,以改善心功能;氯化钾缓释片1g每日3次口服

病例来源:爱爱医

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