【病案介绍】
主诉
男性,62岁,农民
间断腹胀伴恶心、呕吐2月,加重1天入院。
现病史
于入院前2月,无明显诱因出现腹胀伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物质,同时伴有烧心纳差,无胸闷、胸疼,无腹痛、腹泻,曾在当地诊所就诊,给以对症治疗(具体名量不详),效果不佳。近1天来上述症状加重,为进一步诊治而来我院,胃镜示:①胃多发息肉②慢性浅表性胃炎伴糜烂。待病理。遂以“①胃息肉②慢性浅表性胃炎伴糜烂”入住我科。自发病以来,患者神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10年,常口服“施慧达”等药物治疗,平素血压控制尚可,无慢性咳喘病史等慢性疾病病史,无药物及食物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：120/68mmHg
。发育正常,营养一般,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律齐,心律69次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝牌未触及,肠鸣音正常。双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈软, Kernig征阴性, Brudzinski i征阴性。
辅助检查
胃镜示:①胃多发息肉②慢性浅表性胃炎伴糜烂。待病理。
【诊治过程】
初步诊断
1.胃息肉;2.慢性浅表性胃炎伴糜烂;3.高血压3级(极高危）
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等,待结果回报以指导进一步治疗及临床用药
诊断结果
1.胃息肉;2.慢性浅表性胃炎伴糜烂;3.高血压3级(极高危）
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