摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胃息肉间断腹胀伴恶心一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-19 16:34

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病例摘要

【基本信息】男,62岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,62岁,农民
间断腹胀伴恶心、呕吐2月,加重1天入院。

现病史

于入院前2月,无明显诱因出现腹胀伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物质,同时伴有烧心纳差,无胸闷、胸疼,无腹痛、腹泻,曾在当地诊所就诊,给以对症治疗(具体名量不详),效果不佳。近1天来上述症状加重,为进一步诊治而来我院,胃镜示:①胃多发息肉②慢性浅表性胃炎伴糜烂。待病理。遂以“①胃息肉②慢性浅表性胃炎伴糜烂”入住我科。自发病以来,患者神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,大小便如常。

既往史

既往高血压病史10年,常口服“施慧达”等药物治疗,平素血压控制尚可,无慢性咳喘病史等慢性疾病病史,无药物及食物过敏史,无输血史,预防接种史不详。

查体

T:36.1℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:120/68mmHg
。发育正常,营养一般,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律齐,心律69次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝牌未触及,肠鸣音正常。双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈软, Kernig征阴性, Brudzinski i征阴性。

辅助检查

胃镜示:①胃多发息肉②慢性浅表性胃炎伴糜烂。待病理。

【诊治过程】

初步诊断

1.胃息肉;2.慢性浅表性胃炎伴糜烂;3.高血压3级(极高危)

鉴别诊断

胃溃疡,患者多呈慢性病程,周期性发作,节律性疼痛,胃镜可以鉴别

诊治经过

1.送检血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等,待结果回报以指导进一步治疗及临床用药

诊断结果

1.胃息肉;2.慢性浅表性胃炎伴糜烂;3.高血压3级(极高危)

【分析总结】


给予内科二级护理、软易消化饮食,静点泮托拉唑及补液对症支持治疗,密切观察病情变化。

病例来源:爱爱医

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