【病案介绍】
主诉
女性,63岁,农民
步态不稳6个月入院
现病史
患者入院前6个月,无明显诱因下出现步态不稳,步行时向左侧歪斜,行走时伴头晕,无视物旋转,静息时缓解;无头痛,无二便失禁,无意识障碍,无恶心、呕吐,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压“121/80mmHg”,头颅MR:两侧基底节点片状软化灶,两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。遂以“脑梗死”收入院。自发病来,精神尚可,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
高血压病史5年,口服硝苯地平治疗,血压控制尚可;脑梗死病史6年,留有右上肢轻度活动障碍后遺症;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T:36.2℃,P:20次/分,R:19次/分,BP:130/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及千湿性啰音。心脏浊音界不大,心律66次/分,节律规整各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双側眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。右上肢肌力V,左上肢及双下肢肌力未见明显异常;四肢肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hof fan征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MRI:两侧基底节点片状软化灶,两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠涪片、辛伐他汀片、硝苯地平缓释片、依达拉奉、天麻素、盐酸倍他司汀、舒血宁等治疗,密切观查病青变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑梗死后遗症。
全部评论