【病案介绍】
主诉
女性,79岁,农民
阵发性头痛5天入院。
现病史
于入院前5天,无明显诱因出现头痛,呈阵发性:持续时间不等,可自行缓解,不伴头晕,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛腹泻,无肢体活动障碍及麻木,睡眠可,在家未诊治,5天来病情无好转,故为进步诊治而来我院,头颅MRi示:右基底节区可疑腔隙性梗塞。遂以“腔隙性脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
高血压病史6个月,口服“复方利血平、硝苯地平片”治疗,一般情况可,无糖尿病、冠心病病史。
查体
T：36.4℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：148/90mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律69次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅MrI示:右基底节区可疑腔隙性梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.腔隙性脑梗死;2.高血压3級(极高危)。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、盐酸川芎嗪、胞磷胆碱钠、红花黄色素等药物治疗,注意观架病情变化
诊断结果
1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、盐酸川芎嗪、胞磷胆碱钠、红花黄色素等药物治疗,注意观架病情变化
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