【病案介绍】
主诉
女性,70岁,农民
头部憋胀伴头晕3天入院。
现病史
入院前3天无明显诱因出现自觉头部憋胀,伴头晕,无恶心、呕吐无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家口服药物(具体药物及用量不详)后症状较前无缓解,今日为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅CT示:两侧丘脑腔梗。随即以“脑梗塞”入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史10年,一直口服“尼群地平”口服控制,血压控制尚可,8年前曾患脑梗死在我院内科住院治疗,经治疗未遗留后遗症,出院后一直口服“阿司匹林肠溶片”预防脑梗死。否认冠心病史,否认肝炎、结核等传染病示,否认手术史,否认药敏史。
查体
T：36.6℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：126/83mmHg
。心脏浊音界不大,心律66次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:两侧丘脑腔梗
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死;2、高血压2级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质、血流变等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二級护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、抗凝、改善脑循环、营养脑细胞、降压等药物治疗,密切观察病情变
诊断结果
1、脑梗死;2、高血压2级。
全部评论