【病案介绍】
主诉
男性,74岁,农民
活动后胸闷、心悸、气短10天入院。
现病史
患者缘于入院前10天无明显诱因出现活动后胸闷、心悸、气短,伴咳嗽、咳痰,无胸痛及放射痛,无发热、大汗,无头痛、头晕,曾在当地诊所就诊,给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳,为进一步诊治而来我院就诊,查胸片示:支气管炎。心电图示:窦性心律心律77次/分。遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭”收住我科。患者自发病来,精神、饮食及睡眠均可,二便正常。
既往史
既往发现高血压病3年,未正规治疗,血压控制不佳,脑梗塞病史1年,遗留有右眼视物模糊,否认其他病史。
查体
T：36.5℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
。神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,双肺闻及干鸣音。心界无扩大,心律77次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管炎
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭心功能:3.高血压2级(极高危);4.脑梗死后遗症
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:二级护理;2.饮食:低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂血糖、肝肾功能、心肌酹、电解质及心脏超声待结果。4.治疗方案:给予静点单硝酸异山梨酯、舒血宁、红花黄色素、阿莫西林,西地兰、**入壶等药物对症支持治疗,密观病情变化。
诊断结果
1.急性支气管炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭心功能:3.高血压2级(极高危);4.脑梗死后遗症
全部评论
病人应采取水平卧位，以使有较多血液供给脑部，禁用冰袋及冷敷头部。在病情稳定，心功能良好，及早进行。锻炼时主动与被动相结合，床上与床下相结合，健侧与患侧相结合，语音与肢体相结合。