急性病毒性上呼吸道感染
发布人：
胡俊路皮肤性病科-皮肤科 主治医师
更新时间：2018-09-19 16:19
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【病案介绍】
主诉
神清，精神欠佳，皮肤黏膜弹性尚可，眼窝无凹陷，咽红，扁桃体未及肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软稍胀，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未及。
现病史
神清，精神欠佳，皮肤黏膜弹性尚可，眼窝无凹陷，咽红，扁桃体未及肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软稍胀，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未及。
既往史
神清，精神欠佳，皮肤黏膜弹性尚可，眼窝无凹陷，咽红，扁桃体未及肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软稍胀，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未及。
查体
T：38.3℃，P：126次/分，R：22次/分，BP：109/71mmHg
神清，精神欠佳，皮肤黏膜弹性尚可，眼窝无凹陷，咽红，扁桃体未及肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软稍胀，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未及。
辅助检查
神清，精神欠佳，皮肤黏膜弹性尚可，眼窝无凹陷，咽红，扁桃体未及肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软稍胀，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未及。
【诊治过程】
初步诊断
神清，精神欠佳，皮肤黏膜弹性尚可，眼窝无凹陷，咽红，扁桃体未及肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软稍胀，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未及。
鉴别诊断
神清，精神欠佳，皮肤黏膜弹性尚可，眼窝无凹陷，咽红，扁桃体未及肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软稍胀，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未及。
诊治经过
神清，精神欠佳，皮肤黏膜弹性尚可，眼窝无凹陷，咽红，扁桃体未及肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软稍胀，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未及。
诊断结果
急性病毒性上呼吸道感染
【分析总结】
上呼吸道感染为临床常见疾病，占急性呼吸道疾病的50%以上，90%以上原发病原为病毒感染所致。患者的临床症状较轻微，且有自限性，一般5—7天痊愈。治愈上目前无特效抗病毒药物，以对症处理为主。本例患者入院后，结合病史及临床检查，确诊为急性病毒性上呼吸道感染，给予抗病毒、促白细胞增生及镇咳等对症治疗。具体用药分析如下：1、抗病毒治疗由于目前抗病毒药物滥用造成流感病毒耐药现象，因此对于无发热症状，免疫功能正常，发病不超过2天的患者一般无需使用抗病毒药物。对于存在免疫缺陷的患者，早期常规使用抗病毒药物可以有效抑制病毒增。一些具有清热解毒作用的中成药也有助于改善急性上呼吸道感染的症状。常用的药物如连花清瘟胶囊、银***、清开灵等。2、促白细胞增生病毒性感染者，机体的白细胞计数可较正常值偏低。通常无需处理，可自行恢复，为预防继发细菌感染也可对症处理给予一些促白细胞增生药物治疗，如利血生、维生素B4、辅酶A等。3、镇咳咳嗽为一种防御性反射活动，有利于清除呼吸道分泌物，因此轻度的咳嗽咳不需要进行镇咳治疗。而剧烈干咳或频繁咳嗽可引起胸痛、背酸，眼周围皮肤及眼球结膜出血，从而影响睡眠，导致头晕、精神萎靡、恶心等。对于咳嗽症状明显者可适当给予镇咳药物治疗。
病例来源：爱爱医
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