脑梗塞伴高血压一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-09-19 16:19
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【病案介绍】
主诉
男性,87岁
双下肢肢体活动无力、头晕2天
现病史
患者无明显诱因于3天前突发双下肢肢体活动无力，头晕，行走不稳，偶有咳嗽，自服药物治疗（具体药物不明），病情未见好转，今日由家属送来我院就诊，为求进一步诊疗，门诊以“脑梗塞”为诊断收入我脑病科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。 现症见：双下肢肢体活动无力，头晕，行走不稳，偶有咳嗽，时有腰痛，饮食可，二便正常，夜眠一般。
既往史
既往10余年前患者脑梗塞，平素未用药;冠心病病史10年，未用药治疗，发现血压高1年，间断口服降压药替米沙坦片，血压控制不佳
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：160/80mmHg
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
辅助检查
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
鉴别诊断
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
诊治经过
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
诊断结果
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
【分析总结】
。神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
病例来源：爱爱医
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应该平稳规律服用降压药，不能随意停服。避免血压过度的波动。
建议老年人及其子女，患有高血压，冠心病，糖尿病等人，应该在医生的指导下用药，并且不能私自停药或加减药物及剂量，另外配合合理的饮食，适当的运动，禁烟酒或适度，避免情绪波动，减少诱发疾病的加重及并发症的发生。