【病案介绍】
主诉
男性,41岁,职工
发热伴咳嗽、咳痰3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现发热,体温高达“38.0℃”,伴咳嗽,呈阵发性,咳痰,痰不易咳出,无喘息、气短,无咽痛,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,当时就诊于当地诊所,给予口服药物治疗(具体名量不详)治疗3天,效果不佳,为进一步明确诊治而来我院,查胸片示:支气管炎。心电图示:窦性心律,心律88次/分。以“急性支气管炎”收入院。自发病以来精神可,饮食可,睡眠较好,二便正常。
既往史
既往体健,无慢性支气管炎病史,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史
查体
T：37.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律88次/分,节律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
胸片示:支气管炎。
【诊治过程】
初步诊断
急性支气管炎
鉴别诊断
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
诊治经过
1急性支气管炎护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质等检查,待结果,4治疗方案:静点阿莫西林克拉维酸、热毒宁等药物对症治疗,观察病情变化。
诊断结果
急性支气管炎
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