【病案介绍】
主诉
男性,27岁,职工
发热3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天,无任何原因出现发热,伴咽痛,无咳嗽、咳痰,当时测体温“39.7℃”,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲差,无恶心、呕吐,在家口服药物(具体名量不详)治疗3天,效果不佳,为进一步明确诊治而来我院门诊查:血常规未见异常。胸透:未见异常。以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。自发病以来精神可,饮食可,睡眠可,二便如常
既往史
既往无高血压病病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史,预防接种史不详
查体
T：38.7℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：130/65mmHg
。意识清,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,扁桃体I度肿大,呈红肿,局部黄白色苔片,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律90次/分,节律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
血常规未见异常。胸透:未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
急性化脓性扁桃体炎。
鉴别诊断
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
诊治经过
1.急性化脓性扁桃体炎护理常规,二級护理;2.普食;3.进一步检查:尿常规等检查,待结果,4治疗方案:静点热毒宁、阿莫西林以抗炎等药物对症治疗,观察病情变化。
诊断结果
急性化脓性扁桃体炎。
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