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肺部感染

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-19 09:43

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病例摘要

【基本信息】女,65岁,。农民

【病案介绍】

主诉

女性,65岁。农民
咳嗽。咳痰伴发热2天入院。

现病史

患者于入院前2天无明显诱因出现啖嗽、咳痰,痰为白色黏痰,不易咳出,伴发热、乏力,当时测体温38.5摄氏度,偶有恶心,无胸痛。气短、寒颤,盗汗,就诊于北京京顺医院查胸部CT示:考虑两肺结核并右肺中叶感染,右肺门影增大,纵隔淋巴结肿大,为方便治疗,来我院就诊,故以“肺部感染肺结核”收入院。自发病以来,患者精神、饮食差,睡眠可,大小便失禁,近期体重无明显变化。

既往史

肌无力、肌肉萎缩病史20余年,肌力、肌张力低。否认高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病史,否认肝炎等传染性疾病,无外伤、手木及输血史,无药物及其他食物过敏史,预防接种史不详,

查体

T:37℃,P:94次/分,R:20次/分,BP:132/85mmHg
神清清楚,言语欠流利,体质消瘦,查体欠合作,呼吸相对平稳,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗,两肺可闻及干性罗音,心界不大,心律94次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力萎缩,四肢肌力、肌张力低,活动差。

辅助检查

胸部CT示,考虑两肺结核并右肺中叶感染,右肺门影增大,纵隔淋巴结肿大

【诊治过程】

初步诊断

1.肺部感染 2.肺结核3.胃炎

鉴别诊断

肺癌:患者咳嗽咳痰症状明显,听诊肺部无异常呼吸音,胸部ct可以鉴别。

诊断结果

1.肺部感染 2.肺结核 3.胃炎

【其他】


【诊疗经过】 入院后进一步完善肝功、胃功、血沉、肺炎衣原体、肺炎支原体,结核抗体等检查,待检查结果回报后进一步调整治疗
【病例分析】 给予内科I级护理,吸氧,高蛋白营养饮食,静点:左氧氟沙星,头孢他啶,抗感染,溴乙新祛痰、氨基酸补充营养等治疗。

病例来源:爱爱医

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