【病案介绍】
主诉
男性，61岁，农民
进食吞咽困难2个月入院。
现病史
现病史:患者缘于入院前2个月无明显诱因出现进固体食物后哽咽感,有时伴恶心、呕吐,伴原胀、间断上腹痛,程度不剧烈,并进性加重,目前可小口吞咽流食,日渐消度,无嗽、咳痰,无胸痛、心悸,就诊于当地,给予口服药物(具体不详),症状无明显好转,今为求进一步系统诊治,连来我院就诊,查胃镜示:贲门恶性肿瘤,持病理结果。故以“贲门恶性肿”收住院。自发病以来,患精神尚可,饮食差,睡可,大小便正常,近期体重下降约5kg
既往史
既往发现高血压病史2年,血压最高达180/100mmhg,未服药血压控制差,发现冠状动脉粥样硬化性心脏病史1年,未规律服药;否认糖尿病史,无肝炎,结核及其他传染病病史,无外伤、手木及输血史,否认药物及其他过敏史,预防接种史不详
查体
T：36.3℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：191/105mmHg
神清,言语流利,体型消瘦全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未及肿大大。口唇无发组,口角无偏斜,双侧孔等大等圆,对光反射存在,颈软无压痛,甲状腺不大,桶装胸,两肺听诊呼吸音低,双肺未闻及明显干湿性啰音心78次份,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。软,表部无压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝牌助下未触及,原叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。Babinski氏征阴性,Kernig氏征阴性:
辅助检查
胃镜示:贲门恶性肿,待病理:
【诊治过程】
初步诊断
1.贲门恶性肿瘤
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.高血压3级
鉴别诊断
胃溃疡;常有烧心或胃部不适感,溃疡出血,可有黑便,侵性出血可导致贫血症状,X线检查及内镜检查有助于鉴别。
诊断结果
1.贲门恶性肿瘤
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.高血压3级
【其他】
【诊疗经过】
1.给予内科1级护理;2暂禁食;3.查血、尿常规:入院常规检查,明确患者入院时基本情况:查生化、血凝:了解患者目前肝功能,是否存在用药禁忌,了解患者有无电解质系乱,了解患者血糖情况,了解患者血后情况,了解患者出凝血时间;查心电图:行心电图检查了解患者目前心电情况,查胸部及上限部可以了解是否有周图淋巴结转移
【病例分析】
治疗上给予注射用托拉唑钠静点抑酸保护胃黏性维生素以补液,间苯三酚注射液静点解痉止痛,叶皂苷钠,氨基酚静点抗消肿等对症治疗,根据检查结果。病情变化调整治疗方案;
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