【病案介绍】
主诉
男性,72岁,农民
患者主因"发现意识不清2小时余"入院；
现病史
患者家属诉缘于2小时前发现患者从轮椅上趴倒在自家院中，暴晒约20分钟，意识不清，呼吸急促，寒颤，高热，最高41℃，未恶心、呕吐，无二便失禁，无抽搐，在当地给予含化"速效救心丸"后急拨打急救电话，救护车接入院，我院急诊医师接诊后以"昏迷原因待查"收住我科。自发病以来，意识不清，呼吸急促，未进食水，无便失禁。
既往史
既往"脑梗塞"病史17年余，经住院治疗留有左侧肢体无力后遗症，常年乘坐轮椅。"高血压"病史10年余，口服药物治疗（具体用药及剂量不详），家属诉平素血压尚可。否认"糖尿病、心脏病"病史，否认肝炎、结核及其他传染病满史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。
查体
T：39.0℃，P：148次/分，R：24次/分，BP：130/90mmHg
患者意识不清，刺痛无不能定位，呼吸急促，寒颤，平车推入病房，查体不合作。 左侧眼眶出可见大小约6*8cm皮下血肿，局部青紫，巩膜无黄染，瞳孔直径约4.0mm,对光反射消失，口唇稍紫绀，张口伸舌查体不合作，颈部查体不合作，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，心前区无隆起，心律148次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区均未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力查体不合作，双侧Babinski征未引出。
辅助检查
头颅CT示：左侧额顶部头皮血肿，枕骨形态欠规则，建议结合临床必要时进一步检查，多发脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变，老年性脑改变。血沉: 6.26 mm/h。血常规:CRP1 0.50 mg/L、WBC 11.25 10~9//L↑、Neu# 8.86 10~9//L↑、NEU% 78.74 %↑、LYM% 16.52 %↓、RBC 3.41 10~12/L↓、HGB 112.00 g/L↓、MCV 112.91 fL↑、MCHC 291.20 g/L↓、RDM-SD 54.91 fL↑、PLT 84.00 10~9/L↓、PDW 17.81 ↑、PCT 0.10 %↓。133/59
【诊治过程】
初步诊断
1.中暑衰竭 2.电解质紊乱 3.头皮血肿4.心律失常 窦性心动过速5.脑梗塞后遗症
鉴别诊断
脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。
诊治经过
入科后给予中医科护理常规、Ⅰ级护理，病重，吸氧、心电监测、氧饱和度监测、呼吸功能监测、动态血压监测；给予冰毯、冰帽物理降温，肌注安痛定，入壶**，静点奥美拉唑、清开灵、林格、头孢哌酮舒巴坦、能量合剂等以补液、抗感染、清热解毒、补充电解质、控制体温及对症支持治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
1.中暑衰竭 2.电解质紊乱 3.头皮血肿4.心律失常 窦性心动过速5.脑梗塞后遗症
病例来源：爱爱医
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