【病案介绍】
主诉
女性,56岁,工人
阵发性言语不清10余天入院
现病史
入院前10天,无明显诱因出现言语不清,自觉舌尖不受自我控制,呈阵发性,可自行好转,无头痛、头是,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,食欲及睡眠可,未在意及诊治,患者病情亦无好转,今为进一步诊治而来我院,头颅MRi示:右侧基底节腔隙性梗塞及软化灶两侧额叶脑白质条片状散在慢性缺血性改变。遂以“腔隙性脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史3年,间断口服“复方利血平”治疗,一般情况可,有子宫肌瘤切除手木史,无糖尿病、冠心病病史
查体
T：36.4℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：155/80mmHg
。营养中等,神志清是,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律73次/分,各膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头磁共振示:右侧基底节腔隙性梗塞及软化灶两侧额叶脑白质条片状散在慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.腔隙性脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.子宫切除术后状态。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点奧扎格雷钠、疏血通、胞磷胆碱钠、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化
诊断结果
1.腔隙性脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.子宫切除术后状态。
全部评论