摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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上呼吸道感染合并支气管炎一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2018-09-17 18:09

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,65岁,农民
患者主因"咳嗽、咳痰5天,发热1天"入院;

现病史

患者缘于5天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳黄色粘痰,伴头晕,未口服药物治疗,1天前出现发热,最高体温达39.3℃,无头痛,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹痛、腹泻,在当地未予特殊处理,上述症状持续存在无缓解,为求明确诊治故来我院,经门诊收入我科。

既往史

既往体健,否认高血压、心脏病病史,否认糖尿病病史,否认肝炎、结核等慢性传染性疾病史,否认药物、食物过敏史,否认输血史,预防接种史不详;

查体

T:37.4℃,P:97次/分,R:20次/分,BP:105/mmHg
64/mmhg。神志清,精神差,言语清晰流利,双侧额纹对称,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,无凝视及眼震,口唇无紫绀,口角不偏,伸舌居中,颈软,无抵抗,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律97次/分,律齐,心音低顿,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧Babinski征(-)。

辅助检查

血常规组合(抗凝血):CRP1 10.33 mg/L↑、WBC 6.70 10~9//L、Neu# 5.78 10~9//L、RBC 4.35 10~12/L、HGB 138.00 g/L、PLT 204.00 10~9/L。电解质(血清):Urea 5.89 mmol/L、CRE 82.10 umol/L、K 4.05 mmol/L、Na 136.60 mmol/L↓、CL 98.30 mmol/L↓、CO2cp 27.20 mmol/L、Ca 2.30 mmol/L。胸部CT示:支气管炎 肝内多发低密度灶。

【诊治过程】

初步诊断

1.上呼吸道感染 2.支气管炎

鉴别诊断

支气管哮喘:患者多表现为发作性喘息,发作时两肺哮鸣音,缓解时可无临床症状,暂不支持。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、留陪人、低盐低脂饮食;治疗上给予静点青霉素钠、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、阿昔洛韦、氨溴索、氨茶碱等以抗感染、抗病毒、化痰、平喘及对症支持治疗。密切观察病情变化。

诊断结果

1.上呼吸道感染 2.支气管炎

【分析总结】


上呼吸道感染简称上感,是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称,主要治疗原则是休息,解热镇痛 该患者为老年人,合并支气管炎,应卧床休息,忌烟、多饮水,室内保持空气流通,在治疗的同时,防止并发症的出现。

病例来源:爱爱医

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爱***华 新手达人

没有体现中医治疗,无语!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!