【病案介绍】
主诉
男性,65岁,农民
患者主因"咳嗽、咳痰5天，发热1天"入院；
现病史
患者缘于5天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，伴头晕，未口服药物治疗，1天前出现发热，最高体温达39.3℃，无头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，在当地未予特殊处理，上述症状持续存在无缓解，为求明确诊治故来我院，经门诊收入我科。
既往史
既往体健，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等慢性传染性疾病史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详；
查体
T：37.4℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：105/mmHg
64/mmhg。神志清，精神差，言语清晰流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无凝视及眼震，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律97次/分，律齐，心音低顿，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧Babinski征（-）。
辅助检查
血常规组合(抗凝血):CRP1 10.33 mg/L↑、WBC 6.70 10~9//L、Neu# 5.78 10~9//L、RBC 4.35 10~12/L、HGB 138.00 g/L、PLT 204.00 10~9/L。电解质(血清):Urea 5.89 mmol/L、CRE 82.10 umol/L、K 4.05 mmol/L、Na 136.60 mmol/L↓、CL 98.30 mmol/L↓、CO2cp 27.20 mmol/L、Ca 2.30 mmol/L。胸部CT示：支气管炎 肝内多发低密度灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.上呼吸道感染 2.支气管炎
鉴别诊断
支气管哮喘:患者多表现为发作性喘息，发作时两肺哮鸣音，缓解时可无临床症状，暂不支持。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、留陪人、低盐低脂饮食；治疗上给予静点青霉素钠、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、阿昔洛韦、氨溴索、氨茶碱等以抗感染、抗病毒、化痰、平喘及对症支持治疗。密切观察病情变化。
诊断结果
1.上呼吸道感染 2.支气管炎
病例来源：爱爱医
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