【病案介绍】
现病史
患者3天前无明显诱因出现胸闷、心悸伴发热，体温最高达38℃，未予重视，症状逐渐加重，今来诊，未求进一步诊治门诊以“心功能不全”之诊断收入我院，病来无剧烈胸痛，现症见：胸闷、心悸，乏力，倦怠懒言，饮食、二便正常。
既往史
高血压病史15年，最高达180/90mmhg，平素口服替米沙坦片40mg，日一次口服，血压控制尚可；房颤4年
查体
T：36.5℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律不整，心律96次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律不整，心律96次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律不整，心律96次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
鉴别诊断
与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。
诊治经过
与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。
诊断结果
与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。
病例来源：爱爱医
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