主诉

男性,61岁,农民
左髋关节疼痛半年加重伴左膝关节疼痛一月

现病史

患者自诉于约半年前开始感腰部及左髋部、腹股沟区疼痛不适，呈持续性胀痛不适，休息不能缓解，移位未治疗，并坚持劳作，一月前感左膝关节疼痛不适，活动时加重，在我院康复科行行左膝关节MRI提示，左膝关节腔积液，滑膜炎？给予物理治疗一周无明显缓解，在外院拍片后发现左侧股骨头坏死，遂来我科求治，门诊以左侧股骨头无菌性坏死收入院。病程中精神食欲睡眠好，大小便正常。

既往史

既往体健。无用药史及过敏史，有长期饮酒史

查体

T：36.8℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：95/65mmHg
。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 专科情况：左侧臀部及左侧腹股沟区明显压痛，髋关节活动受限，左下肢短缩约1.5CM，左膝关节轻微肿胀，压痛，活动时加剧，局部皮温略高，浮髌征阴性，侧方应力试验阴性，膝关节活动度正常，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

X线：骨盆平片（外院）：左侧股骨头坏死，软骨下塌陷。 辅助检查；(2018-09-05)乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝表面抗原 0.01 IU/ml、乙肝表面抗体 0.01 mIU/ml、乙肝e抗原 0.01 NCU/ml、乙肝e抗体 1.29 NCU/ml、乙肝核心抗体 0.09 NCU/ml、丙型肝炎抗体HCV 0.10 S/CO、HIV抗体 0.01 S/CO、梅毒螺旋体抗体 0.41 S/CO、丙型肝炎核心抗原测定 - S/CO。(2018-09-03)抗O+类风湿:抗"O" 56.7 IU/ml、类风湿因子 5.1 IU/ml。(2018-09-03)红细胞沉降率测定(ESR)-住院:红细胞沉降率测定(ESR)-住院 103 mm/h↑。(2018-09-03)肝肾功能:总胆红素 4.9 umol/L↓、谷草转氨酶 30 U/L、谷丙转氨酶 28 U/L、白蛋白 41.1 g/L、尿素 7.5 mmol/L↑、肌酐 63.3 umol/L、尿酸 342 umol/L。(2018-09-03)C-反应蛋白(CRP):C-反应蛋白(CRP) 31.0 mg/L↑。(2018-09-03)全血细胞计数+五分类:白细胞 4.6 10^9/L、红细胞 3.82 10^12/L↓、血红蛋白 114 g/L↓、血小板 259 10^9/L、红细胞压积 39.0 %↓、中性细胞比率 50.7 %、淋巴细胞比率 39.9 %、单核细胞比率 8.1 %。((2018-09-05)血清电解质测定:钾 3.74 mmol/L。2018-09-03)凝血全套:D-二聚体 0.08 mg/L、凝血酶原时间 10.00 sec、国际标准化比值 0.83 、活化部分凝血活酶时间 34.50 sec、纤维蛋白原 5.88 g/L↑、凝血酶时间 16.20 sec，心电图提示窦性心动过缓，心脏彩超提示左室舒张功能降低，EF64%，双下肢静脉通畅，双侧颈动脉中膜增厚

初步诊断

1.左侧股骨头无菌性坏死 2.左膝关节骨性关节炎？3，窦性心动过缓4，非特异性室内传导延迟

鉴别诊断

根据病史体征X线可明确诊断

诊治经过

1.完善相关术前检查；行髋关节MRI了解骨坏死程度。排除膝关节风湿及类风湿、痛风性关节炎。 2.择期手术； 3.术后抗感染活血对症治疗 麻醉经过：阿托品试验阴性后，输血科储存式采血400毫升，入室后稀释性字体采血400毫升备用，选择腰硬联合麻醉，取右侧卧位腰3—4穿刺成功后注入0.5%左布3毫升，头向置入硬膜外导管3.5厘米回抽无血无脑脊液妥善固定备用，患者强烈要求入睡，给予咪唑安定2毫克静注，右美托咪定泵注20ml/h10min后，4ml/h持续泵注，患者ST段抬高，给予硝酸甘油3ml/h泵注（5毫克硝酸甘油加入29毫升盐水），患者右侧卧位下完成手术，术中监测左桡动脉压，手术顺利，历史1小时40分术中电透3次），术毕接PCEA回病房交班，嘱给氧继续监护。

诊断结果

1.左侧股骨头无菌性坏死 2.左膝关节骨性关节炎 3，窦性心动过缓 4，非特异性室内传导延迟

对于全髋置换术，麻醉选择有椎管内麻醉，全身麻醉，神经阻滞等，我科多选择全麻或者全麻加神经阻滞，而2017版中国老年髋部骨折患者围术期麻醉意见指出：无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，首选轻比重腰麻，其次连续硬膜外麻醉，外周神经阻滞常需要阻滞胸12腰1椎旁加腰丛加骶丛，难度大；全麻时喉罩全麻优于气管插管全麻，全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑使用非肝肾代谢的肌松剂，有条件单位可考虑肌松监测。 本例患者虽心电图示窦缓，非特异性室内传导延迟，血沉高，但是一般情况好，心功能2级，ASA2级，椎管内麻醉无禁忌，麻醉效果优，患者满意度高，值得推荐。