【病案介绍】
主诉
男性,63岁,农民
进食哽咽感2个月入院。
现病史
患者缘于入院前2个月无明显诱因出现进食哽咽感,无嗳气,无腹胀,无恶心、反酸、烧心等不适,无喘息、气短,无胸痛、胸闷等,曾就诊于我院,诊断为“贲门Ga”,给予抑酸护胃及化疗治疗(具体不详)症状逐渐好转,无腹痛、腹胀、黑便等,今为行第二次化疗就诊于我院,门诊查腹部CT示:胃癌术后改变、遂以“贲门Ca”收入院。自发病以来,患者精神可,饮食尚可,睡眠可,二便正常,近期体重无明显下降。
既往史
既往体健,否认糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
查体
T：36.1℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
。神清语利,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律80次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,腹部无明显压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。 Babinski i氏征阴性, Kernig氏征阴性。
辅助检查
腹部CT示:胃癌术后改变
【诊治过程】
初步诊断
贲门癌术后
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.给予内科Ⅱ级护理;2.流质饮食;3.查血常规:入院常规检查,明确患者入院时基本情况;查肝功能:了解患者目前肝功能,是否存在用药某忌:查心电图:行心电图检查了解患者目前心电情况
诊断结果
贲门癌术后
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