【病案介绍】
主诉
患者，男，64岁，农民
主因头晕伴言语不清及右侧肢体活动不利3小时入院。
现病史
患者缘于入院前3小时晨起活动时突然出现头晕,并伴有言语不清及右侧肢体活
动不利,无恶心、呕吐,无头痛,患者自行休息后症状无好转,故于当地未行特
殊治疗,速来我院,门诊查头颅核磁示：两侧基底节片状梗塞及软化灶、两侧侧脑室旁、两侧侧脑室额叶条片状缺血性改变。因患者症状仍无明显好转,故考虑“脑梗死”收入院治疗。自发病以来患者神志清、精神差,无发热、头痛、无恶心、呕吐,无意识不清等症状,饮食欠佳,二便正常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病、冠心病史,无肝炎、结核等传染病史,于2年前因右侧股骨骨折行手术治疗,未留后遗症。无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。系统回顾无特殊
查体
T：36.5℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：140/30mmHg
发育正常,营养中等,两肺呼吸音清,未闻及干湿性嘐音及哮吗音,心律78次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。瞑软,无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及,双下肢无指凹性水肿。神经系统检查:神志清楚,言语欠流利,查体合作,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口角无明显
歪斜,鼻唇沟对称,伸舌右偏,右侧肢体肌力I,左侧肢体肌力肌张力正常,
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅核磁示：两侧基底节片状梗塞及软化灶、两侧侧脑室旁、两侧侧脑室额叶条片状缺血性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2.高血压1级3冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑栓塞:起病急,局灶性体征在数秒至数分钟达高峰,常有心源性栓子来源,如
肺心病、冠心病、亚急性细菌性心内膜炎、心肌梗塞以及合并房颤,常伴有痫性发作。该患者无此情况,可除外
诊断结果
1.脑梗死2.高血压1级3冠状动脉粥样硬化性心脏病
【其他】
【诊疗经过】
1.给予内科二级护理,低脂低盐饮食2.静点依达控奉营养脑细胞、
尿激酶溶栓、丹参冻干、心血通扩血管、活血化瘀,及口服硝苯地平降血压、辛伐他丁降血脂等药物治疗。经治疗9天后患者好转出院。
【病例分析】
病情评估:患者老年男性,发病急,目前应尽快溶栓,注意补液,扩张血管。避免病情进一步加重出现大面积脑便死、或导致脑出血等危及生命的并发症
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