头晕原因待查一例
发布人：
周延超外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-13 16:13
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【病案介绍】
主诉
女性，64岁，工人。
头晕伴胸闷气喘1周余，加重1小时。
现病史
1周前患者无明显诱因出现头晕，视物旋转，无恶心，呕吐，间断发作，无黒曚及一过性意识丧失，发作时合并胸闷，气喘，大汗，无胸痛，放射痛，无发热，咳嗽，咯痰，咯血，无腹痛，无肢体活动障碍，院外未在意，1小时前，上述症状加重，无法站立，并胸闷，大汗，为进一步治疗来诊，门诊按“头晕原因待查”收住我科。发病来，神志清，精神差，饮食、夜眠差，大小便正常。
既往史
既往有“高血压病”病史10余年，长期服用“缬沙坦、吲达帕胺片、美托洛尔、硝苯地平缓释片”，血压控制一般，有“糖尿病”病史10年，长期服用“格列美脲片、二甲双胍肠溶片”，血糖控制不稳定，有“结肠息肉”5年，曾行手术治疗，有“声带息肉”3年，有“慢性鼻窦炎”病史2年。
查体
T：36.2℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：145/90mmHg
神志清，精神差，营养良好，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律92次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。脑膜**征阴性。
辅助检查
肝功：谷丙转氨酶107.0U/L;谷草转氨酶77U/L;血脂：甘油三酯2.55mmol/L;低密度脂蛋白3.26mmol/L;血糖：葡萄糖7.78mmol/L
【诊治过程】
初步诊断
1.头晕原因待查：①脑梗死？②脑后循环缺血？③周围性眩晕？2.高血压病3级极高危险组3.2型糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能III级（NYHA分级）
鉴别诊断
小脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊断结果
1.头晕原因待查：①脑梗死？②脑后循环缺血？③周围性眩晕？2.高血压病3级极高危险组3.2型糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能III级（NYHA分级）
【其他】
【诊疗经过】
完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，调整血糖，降压，脑保护，理疗，营养神经，对症支持治疗。
【病例分析】
完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，调整血糖，降压，脑保护，理疗，营养神经，对症支持治疗。
病例来源：爱爱医
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