【病案介绍】
主诉
男性,70岁,农民
干咳3个月,加重伴气短15天入院。
现病史
患者缘于入院前3个月,无明显诱因出现咳嗽,无痰,咳嗽呈阵发性,无咯血,当时无发热,无喘息、气短,未给予治疗,近15天来,上述症状加重,且件气短,活动后加重,无胸痛、胸闷,无心悸,无头痛、头晕,食欲可,无恶心、呕吐,当时就诊于当地诊所,给予抗炎治疗(具体名量不详),患者病情无明显好转,今日为进一步诊治而来我院,查肺部CT示:右肺上叶中心型肺Ca并肺门淋巴结转移故以“中心型肺癌阻塞性肺炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食可,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往无糖尿病病史,无高血压病史,无慢性支气管炎病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：36.7℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：110/78mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界扩大,心律78次/分,节律规整,心音低钝,心尖部可闻及舒张期奔马律。腹部平坦,无压痛反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺部CT示:右肺上叶中心型肺Ca并肺门淋巴结转移
【诊治过程】
初步诊断
1.中心型肺癌阻塞性肺炎;2.心律失常室性早搏。
鉴别诊断
急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平
诊治经过
1.护理常规,二级护理;2低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质等检查,待结果,4治疗上给予阿莫西林克拉维酸钾、盐酸左氧氟沙星抗炎、盐酸氨溴索化痰,多索茶碱止咳等药物对症支持治疗,密切观察患者病情变化
诊断结果
1.中心型肺癌阻塞性肺炎;2.心律失常室性早搏。
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