慢性缺血性脑血管病左侧肢体无力半年
发布人：
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-09-13 15:19
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【病案介绍】
主诉
女性,67岁
左侧肢体无力半年加重1周
现病史
患者缘于入院前半年无明显诱因出现左侧肢体麻木无力、走路不稳，无头痛、头晕，无口角歪斜、饮食呛咳，无耳鸣、视物模糊，就
诊于我科，诊断为脑血栓形成。给予活血化瘀、营养脑细胞、降糖、降压、降脂固斑、抗血小板及对症治疗后，遗留左侧肢体无力，近1周来上述症状加重，在家未予治疗，为进一步诊治而来我院，门诊查头颅I示：右侧基底节区软化灶周围胶质增生；两侧上颌宾炎。心电图示：宾性心律心律71次/分，ST-T改变。遂以“慢性缺血性脑血管病’”收入院。自发病以来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便如常。
既往史
既往发现高血压病史7年，最高可达150/100mhg，一直口服“硝苯地平控制；血压控制欠佳；发现糖尿病史2年，平时口服“格列吡嗪、盐酸|二甲双胍片”血糖控制尚可。无冠心病病史，无肝炎、结核等传染病接触史，无外伤、手术及药|物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：152/85mmHg
。发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏浊音界不大，心律71次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在，口角无偏斜，伸舌居中，右侧肢体肌力肌张力正常左侧肢体肌力IV级，肌张力正常；颈无抵抗，克氏征阴性，右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征阳性。
辅助检查
头颅cT示：脑动脉硬化性白质脑病；心电图示：实性心律心律75次/分，STT改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性缺血性脑血管病；2.脑梗死后遗症；3.高血压2级；4.2型糖尿病
鉴别诊断
1.脑梗塞：脑梗塞可出现肢体肌力障碍，头颅CT检查可以鉴别。2.脑栓塞：起病|急骤，居灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗塞，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作。3.颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，cT或MI检查可以确诊。
诊治经过
入院后完善相关检查，内科二级护理、低脂低盐饮食，氧气吸入，给予活血化瘀、营养脑细胞、降脂固斑、抗血小板及对症治疗。
诊断结果
1.慢性缺血性脑血管病；2.脑梗死后遗症；3.高血压2级；4.2型糖尿病
【分析总结】
患者老年女性，急性发病，营养及精神状态一般。现发病时间短，病情处于急性期。尚不稳定，如病情进展可出现肢体活动障碍、言语障碍、脑水肿、应激性溃疡、电解质素乱、脑心综合症（恶性心律失常、心衰等）、感染，甚至其他意想不到的意外可能，建议积极观察治疗。尽快完善相关检查以指导下一步治疗及预后，预计早期医疗费用较高。
病例来源：爱爱医
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